אמצעי מניעה הורמונאליים בנשים בשלהי התקופה הפורייה

אמצעי מניעה הורמונאליים בנשים בשלהי התקופה הפורייה

תוכן עניינים

נשים בשלב מתקדם של חיי הפריון מהוות קבוצה ייחודית כאשר מבקשים להתאים להן אמצעים למניעת הריון. נשים בגיל זה נזקקות עדיין לאמצעי מניעה, למרות שהפריון של האישה יורד לאחר גיל 35 שנה, ולאחר מכן פוחת באופן משמעותי וחד לאחר גיל 40 שנה, ועוד יותר לאחר גיל 45 שנה. לדוגמא, מחקר שבדק את שעורי ההיריון עבור נשים שעברו הזרעות עם זרע תורם, מצא כי הפריון של נשים בנות 40 היה פחות ממחצית זו של נשים בנות 35 או פחות.מאחר ונשים בגיל פריון מתקדם הינן פחות פוריות ואף מקפידות בד"כ טוב יותר על שימוש נכון באמצעי מניעה בהשוואה לנשים צעירות, הרי שבהתאם, שיעורי הכישלון בשימוש באמצעי מניעה נמוכים יותר בקרבן. אבל מסתבר שדווקא בתקופת חיים זו רבים מההריונות הלא מתוכננים אינם רצויים ויסתיימו בהפסקת הריון יזומה, שמאושרת על פי חוק לכל אישה בת 40 שנה ויותר שחפצה בכך. נתונים של משרד הבריאות מורים כי בישראל שיעורי הפסקות ההיריון הינם הגבוהים ביותר בנשים בגיל פריון מתקדם, למעט מתבגרות. בשנת 2004 שיעור אישורי הועדה להפסקות הריון ל- 1,000 לידות חי היה 362 ו- 531 בנשים בנות 40-44 ו- 45-49 שנה, בהשוואה ל- 92 ו- 103 בנשים בנות 25-29 ו- 30-34 שנה (דוח הפסקות הריון על פי חוק 1990-2006). ברור על כן כי גם בשלב מתקדם של גיל הפריון חשוב להקפיד על בחירה ושימוש נכונים באמצעי מניעה בטוחים.


בגיל פריון מתקדם הביוץ הופך בהדרגה להיות בלתי סדיר, עד שהוא פוסק כליל בגיל הבלות ("המנופאוזה"). בעקבות תופעה זו נשים רבות בגיל זה מתלוננות על התקצרות מחזורי הווסת, ווסתות כבדות וכואבות, דמם בין מחזורי והכתמות. תופעה זו פוגעת במיוחד בחיי המשפחה של נשים ששומרות נידה. נשים מבוגרות נוטות יותר גם לסבול מדימומים וסתיים כבדים וממושכים וכאבי מחזור שקשורים, לא בהכרח להפרעה בביוץ, אלא לנוכחות שרירנים ברחם. בנוסף, תסמונת קדם המחזור (PMS) נוטה להחמיר בשנות הארבעים לחיי האישה. נשים בגיל זה אף מתחילות לחוות לראשונה תסמינים של גלי חום.

גלולות משולבות


לנוכח התלונות הללו נראה שגלולות, מעבר ליעילותן הגבוהה למניעת הריון, מציעות יתרונות ייחודיים עבור נשים בקבוצת גיל זו. נטילת גלולות מחזירה את הסדירות של המחזורים ומפחיתה מהתופעות הלא נעימות שמלוות כאמור לעתים קרובות את הווסתות בגיל זה, כולל דמם ממושך וכאבי מחזור קשים, תופעות של תסמונת קדם המחזור וגלי חום. יתכן ונטילת מספר חפיסות של גלולות ברצף תשפר עוד יותר את ההטבה בתסמינים הללו. הוכח גם שנטילת הגלולות מפחיתה את כמות הדם שאובד בעת הווסתות וכך מפחיתה את השכיחות של חסר דם (אנמיה).
צפיפות המינרלים בעצם פוחתת עם העלייה בגיל, אך נתונים ממחקר אקראי מורים כי נטילת גלולות למניעת הריון מעלה את צפיפות המינרלים בעצם בנשים בקבוצת גיל זו. מחקרים רבים מורים כי נטילת גלולות מפחיתה לטווח ארוך את ההיארעות של סרטן השחלות, רירית הרחם והמעי הגס. מאחר וסוגים אלה של סרטן מופיעים בעיקר בנשים מבוגרות, יתכן ויש בנטילת גלולות בסוף גיל הפריון יתרון בשל הפחתת הסיכון הכולל ללקות בסרטן.


החשש הבריאותי העיקרי בקשר לנטילת הגלולות המקובלות, אלו הקרויות "משולבות" ומכילות אסטרוגן ופרוגסטרון, הוא הסיכון להיווצרות קרישי דם בורידים והיארעות של סיבוכים נלווים כמו תסחיפים של קרישי דם לריאות או למוח. הסיכון בנטילת גלולות גבוה יותר בנשים בגיל הפריון המתקדם. זאת בעיקר מאחר שבגיל זה חלה עליה בשכיחותם של גורמי סיכון לסיבוכים במערכת כלי הדם והלב, כמו השמנה, סוכרת ויתר לחץ דם. הסיכון לקרישי דם ותסחיפים בכלי הדם הורידיים בקרב נשים שנוטלות גלולות גבוה פי ארבע אצל נשים בנות יותר מ- 39 שנה בהשוואה למתבגרות, וכמעט פי שנים יותר גבוה בנשים שמנות לעומת נשים לא שמנות. יש על כן להשתמש בזהירות בגלולות משולבות בנשים בגיל פריון מתקדם שהינן שמנות או סובלות מיתר לחץ דם. גם סוכרת נחשבת סיבה להימנע ממתן גלולות לנשים בנות יותר מ- 35 שנה, עקב הסיכון המוגבר לסיבוכים בכלי הדם והלב. היסטוריה אישית או משפחתית של היווצרות קרישים בכלי הדם או בדיקות דם שמורות על נטייה לקרישיות יתר (ממצא חיובי בברור למצבים "טרומבופילים") מחייב להימנע ממתן גלולות בכל גיל.


הקשר בין כאבי ראש מסוג מיגרנה לסיכון יתר לשבץ מוחי בעקבות נטילת גלולות משולבות אינו חד משמעו, אך בכל זאת ההמלצה המקובלת היא להימנע ממתן גלולות לנשים במבוגרות שסובלות ממיגרנות. היסטוריה משפחתית של סרטן לא נחשבת גורם שמונע מתן גלולות לנשים מבוגרות.
נשים שמעשנות מצויות בסיכון מוגבר לאוטם בשריר הלב ושבץ מוחי. הסיכון לסיבוך זה גובר בנשים שנוטלות גלולות ועולה באופן משמעותי עם הגיל. בהתאם, קיימת המלצה חד משמעית להימנע ממתן גלולות לנשים בנות 35 שנה ויותר שמתעקשות להמשיך לעשן.
יש גם לקחת בחשבון שכאשר אישה מבוגרת סובלת בו זמנית ממספר גורמי סיכון, כמו יתר לחץ דם, סוכרת או השמנה, היא מצויה בסיכון גבוה במיוחד וצריכה להיזהר משימוש בגלולות.
מצויים כיום בשימוש אמצעי מניעה הורמונאליים נוספים, שבדומה לגלולה המשולבת מכילים אסטרוגן ופרוגסטרון. למשל המדבקה (אוורה) שמוחלפת מידי שבוע או הטבעת לנרתיק (נובהרינג) שמוחלפת לאחר 3 שבועות. אמצעים אלה משחררים הורמונים שנספגים באופן רציף לאורך זמן דרך העור או הנרתיק, וזהו יתרון עבור נשים שמתקשות לזכור לקחת את הגלולות מידי יום. מאחר והמדבקה והטבעת מכילות את אותם הורמונים שמצויים בגלולות המשולבות, הרי שבמקרים שלאישה מבוגרת אסור לקחת גלולות בשל גורמי סיכון כמו יתר לחץ דם או עישון, אזי גם השימוש במדבקה ובטבעת אינו מומלץ.
עבור נשים בנות 35 שנה יותר שסובלות מגורמי הסיכון שהזכרנו עדיף לשקול שימוש באמצעי מניעה הורמונאליים שמכילים רק פרוגסטרון או בהתקן תוך רחמי.

גלולות פרוגסטרון בלבד


אמצעי מניעה הורמונאליים שמכילים רק פרוגסטרון, כוללים גלולות (סראזט, מיקרולוט) או זריקה תלת-חודשית (דפו-פרוורה). תכשירים אלה מהווים תחליף יעיל למניעת הריון עבור נשים המצויות בסיכון בעת נטילת גלולות שמכילות גם אסטרוגן, אך חסרונם העיקרי הוא שהשימוש בהם מתאפיין במחזורים מועטים ולא סדירים.
כל הגלולות שמכילות פרוגסטרון בלבד נלקחות ברצף, ללא הפסקה בין חפיסה לחפיסה, כשכל חפיסה מכילה גלולות המספיקות למשך 28 (סראזט) או 35 יום (מיקרולוט). אופן הנטילה הרציף עשוי להקל על חלק מהנשים את נטילת הגלולות, בשל העדר הצורך לזכור מתי להתחיל חפיסת גלולות חדשה. גלולות שמכילות רק פרוגסטרון יעילות פחות בעיכוב הביוץ, אך מגבלה זו משמעותית פחות עבור נשים מבוגרות יותר, אצלן ממילא הפריון כבר נמוך יחסית.

ההתקן התוך רחמי


בנשים מבוגרות, שסיימו את תוכנית הילודה שלהן, ההתקן התוך רחמי מציע אמצעי מניעה יעיל לטווח ארוך. מרבית התקני הנחושת יעילים לשימוש ברצף במשך 8 עד 10 שנים. השימוש הממושך הופך את עלות ההתקן לנמוכה מאד. יתרה מזאת, אצל נשים מעל גיל 40 שנה הירידה בפריון מהירה יותר מהירידה ביעילות התקן שמכיל נחושת במניעת הריון. מומחים רבים סבורים שבאישה מעל גיל 40 שנה אין יותר צורך בהחלפת ההתקן עד הגיעה לגיל הבלות.
ההתקן שמכיל פרוגסטרון (מירנה) יקר יותר ופעילותו מוגבלת לחמש שנים, אך הוא מציע יתרון משמעותי במיוחד עבור נשים מבוגרות, מאחר וזהו אמצעי יעיל מאד להפחתת דימומים וסתיים כבדים וממושכים ששכיחים עם העלייה בגיל. יתרה מזאת, נראה שלמירנה יתכן תפקיד מתמשך גם בגיל המעבר, כאשר הוא נותן הגנה לרירית הרחם במקביל לתחילת שימוש בטיפול הורמונאלי חליפי עם אסטרוגנים בגיל הבלות. מעט מאד פרוגסטרון מגיע למחזור הדם בעת שימוש במירנה, ויתכן שיש לכך יתרון ביחס לחשש מפני סרטן שד תוך שימוש ממושך בטיפול הורמונאלי חליפי שכולל גם פרוסטרון. למירנה גם השפעה מטיבה עבור נשים עם שרירנים ברחם או אלו שסובלות מאנדומטריוזיס. חשוב לדעת שהתקן המירנה נכלל בסל התרופות, כלומר ניתן על חשבון הקופה, במקרים של דמם לדני כבד בנשים בגילאי 45 ומעלה.

אחת השאלות השכיחות שמטרידות נשים בשנים האחרונות של גיל הפריון היא מה המועד המיטבי שמאפשר להפסיק את השימוש באמצעי מניעה. הוצע כי מדידת רמות ההורמון FSH בדם יכולה לזהות נשים שהינן כבר במנופאוזה, ולא זקוקות יותר לאמצעי מניעה. אך מסתבר שבדיקה זו עלולה להטעות ועל כן אינה מומלצת. זאת מאחר ונמצא שרמות גבוהות של FSH, שמורות כביכול על מנופאוזה, עלולות להתרחש בגיל פריון מתקדם גם בנשים שעדיין מבייציות. יתרה מזאת, במחקר אחד דווח כי רמות נמוכות של FSH, שמורות לכאורה על מצב של טרם מנופאוזה, נמצאו במרבית הנשים שלמעשה היו כבר במנופאוזה, ונבדקו חודש אחד לאחר הפסקת נטילת גלולות. פתרון סביר עבור נשים בריאות שאינן מעשנות ומסתדרות היטב עם נטילת גלולות הינה להפסיק את נטילת הגלולות בתחילת שנות החמישים לחייהן, כאשר הסבירות שהן עדיין מבייצות נמוכה. שימוש באמצעי מניעה חוצצים רצוי עד גיל 55 שנה עבור נשים שממשיכות לחוות ווסתות ומפסיקות את השימוש בגלולות קרוב לגיל 50.
לסיכום, גורמי סיכון רבים שכיחים יותר בקרב נשים בגיל פריון מתקדם ומחייבים על כן זהירות מיוחדת כאשר שוקלים לתת לנשים אלו אמצעי מניעה הורמונאליים, כמו גלולות למניעת הריון, שמשלבים אסטרוגן ופרוגסטרון. העמדה המקובלת, הנתמכת כיום על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) והאגודה למיילדות וגינקולוגיה האמריקאית (ACOG), היא שנשים בריאות בשלהי גיל הפריון, שאינן שמנות או מעשנות, יכולות להשתמש בבטחה בגלולות משולבות למניעת הריון. מעבר להגנה יעילה מפני הריון, לגלולות יתרונות נוספים בקבוצת גיל זאת, כולל הפחתה באי סדירות במחזור הווסת ושיפור בתסמינים של גלי חום, בעיות שכיחות בתקופה שטרם המנופאוזה. מחקרים גם מורים על תועלות אפשריות בטווח הארוך, כולל הפחתה בשברים בעצמות במנופאוזה, וירידה בסיכון לסרטן שחלות, רירית הרחם והמעי הגס. עם זאת, נראה כי עבור נשים בגיל פריון מתקדם שהינן שמנות, מעשנות, או שסובלות מיתר לחץ דם, סוכרת או מיגרנות, הסיכונים למערכת כלי הדם והלב שקשורים עם נטילת גלולות משולבות עולים על התועלות. עבור נשים אלה אפשרויות סבירות כוללות תכשירים שמכילים פרוגסטין בלבד, התקן תוך-רחמי ואמצעי מניעה חוצצים כמו דיאפרגמה.
יש כמובן לזכור שנשים רבות חשופות, גם בשלהי גיל הפריון, להדבקה במחלות המועברות במגע מיני, לעתים לאחר שסיימו שנים רבות של מערכת זוגית נטולת סיכון, ויש ליזכור לעודד גם בקרבן שימוש נכון בקונדום.

פרופ' דניאל זיידמן
פרופ' דניאל זיידמן

רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ-גופית במרכז הרפואי אסותא , תל אביב

פרופסור חבר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. חבר בצוות הניהול של היחידה להפריה חוץ-גופית.

אהבתם? שתפו את המאמר >>
Facebook
Twitter
Email
מאמרים נוספים שעשויים לעניין אותך:
רוצים להתייעץ עם פרופ׳ זיידמן?
השאירו פרטים, ונחזור בהקדם: