בלסטוציסטים: שיטה לשיפור ההצלחה בטיפולי הפריה חוץ גופית

בלסטוציסטים: שיטה לשיפור ההצלחה בטיפולי הפריה חוץ גופית

תוכן עניינים

מה זה בלסטוציסט? למה נועדה החזרה של בלסטוציסטים? מה הם היתרונות, החסרונות והסיכונים בהחזרת בלסטוציסט? על שאלות אלו ועוד עונה פרופ' זיידמן במאמר הבא

בלסטוציסטים: שיטה לשיפור ההצלחה בטיפולי הפריה חוץ גופית
פרופ' דניאל זיידמן

למה נועדה החזרה של בלסטוציסטים?


גידול העוברים במעבדה עד יום 5-6 לאחר השאיבה נועד לאפשר בחירה טובה יותר של העוברים האיכותיים ביותר להחזרה לרחם. מאחר שאיכות העובר חשובה להצלחת הטיפול, החזרה של בלסטוציסטים משפרת את הסיכוי להשגת היריון. החזרה של עובר בן 5-6 ימים נחשבת גם עדיפה מאחר שזהו המועד בו העובר מגיע באופן טבעי לרחם. מטרה נוספת של החזרת בלסטוציסטים היא לאפשר החזרה של פחות עוברים, תוך שמירה על שעורי הצלחה גבוהים, וזאת על מנת להפחית את הסיכון להיריון מרובה עוברים.


מה זה בלסטוציסט?


זהו עובר שהתפתח 5-6 ימים לאחר ההפריה, והינו בעל מראה של כדור המורכב מלמעלה ממאה תאים ובמרכזו חלל מלא בנוזל. בבלסטוציסט כבר החלה ההתמיינות של התאים וניתן להבחין בו בשני סוגי תאים. הראשונים מרכיבים את פני השטח שסביב החלל, מתחת למעטפת של העובר, קרויים טרופאקטודרם והם בעלי מבנה מאורך וייחודי. מאוחר יותר תתפתח מתאים אלה השליה. הסוג השני של התאים יוצר צבר תאים המצוי יותר במרכז הבלסטוציסט וקרוי מסת התאים הפנימית. מתאים אלה ייווצר בהמשך העובר.

מה הם שלבי התפתחות הבלסטוציסט?


בלסטוציסט בדרך כלל מתחיל להיווצר כאשר עובר בשלב המורולה (שנוצר ביום 4, כאשר התאים נצמדים והגבולות ביניהם מטשטשים, ראה סרט: https://www.baby4u.co.il/article.aspx?id=1000) מתחיל ליצור בתוכו חלל המכיל נוזל (תחילת הבלסטולציה). בלסטוציסט תקין לעתים קרובות מתחיל לעבור הנצה 5 עד 7 ימים לאחר ההפריה, כלומר הוא מתחיל לצאת מהמעטפת שלו. כ- 24 שעות לאחר ההנצה מתחילה ההשתרשות של העובר, כאשר הבלסטוציסט חודר לתוך רירית הרחם. הבלסטוציסט משחרר את הורמון ההיריון (בטא hCG), שלאחר ההשתרשות חודר למחזור הדם של האם, וניתן לזהות אותו בבדיקת היריון מספר ימים לאחר ההשתרשות.


מהו בלסטוציסט איכותי?

הקריטריונים החשובים ביותר לקביעה שהתקבל בלסטוציסט איכותי הם חלל גדול מלא נוזל – שמעיד על הִתְרַחֲבוּת טובה של העובר, מסת תאים פנימית שמכילה תאים רבים מְלֻכָּדים היטב, וטרופאקטודרם המורכב משכבה המכילה תאים רבים בעלי מבנה ייחודי בשכבה מְגֻבשת.


מה היתרונות בהחזרת בלסטוציסט?


המטרה של טיפולי הפריה חוץ גופית הם להצליח לגדל במעבדה עובר איכותי, כזה שיצליח להשתרש ברחם ובסופו של דבר ייצור ילוד חי ובריא. אבל, בתנאי מעבדה רגילים רק כרבע עד מחצית מהעוברים מצליחים להתקדם לשלב של בלסטוציסט בן 5 ימים. לשיעור הנמוך יחסית של עוברים שממשיכים להתפתח יש שתי סיבות עיקריות. ראשית, תנאים סביבתיים פחות ממיטביים בצלוחית הגידול במעבדה ושנית, חולשה שנובעת מטבעם של עוברים אנושיים. לכן בעבר הוחזרו העוברים בד"כ ביום 2 או 3 לאחר ההפריה. הבעיה בהחזרה לרחם של עוברים בני יומיים או שלושה היא שבאופן טבעי העוברים עדיין נמצאים בשלב זה בחצוצרות. בהפריה טבעית העוברים מגיעים לרחם רק כ- 80 שעות לאחר הביוץ. ההשרשה של העוברים מתרחשת כאשר העוברים בני 6-7 ימים, כלומר כבר התפתחו לשלב של בלסטוציסט ועברו הנצה מהמעטפת.
בשנים האחרונות למדנו לשפר את תנאי המעבדה, תוך פיתוח של תמיסות טובות יותר לגידול העובר עד לשלב של בלסטוציסט מרובה התאים. שיעור גבוה יותר של עוברים שורדים כיום במעבדה עד יום 5, והדבר מאפשר בטחון רב בהחזרה של העוברים ביום 5. עם זאת, לא כל העוברים יתפתחו עד שלב זה, ומעריכים שהסיכוי שלא יהיו כלל עוברים ראויים להחזרה גדול פי 3 כאשר בוחרים לגדל את כל העוברים עד יום 5. במקרים רבים ניתן כיום למנוע מצב מביך זה על ידי ניבוי הסיכוי שיתפתחו בלסטוציסטים על בסיס מראה ואיכות העוברים ביום 3.
היתרון בהחזרה של עובר בן חמישה ימים היא כאמור כפולה. ראשית, רירית הרחם ביום 5 אמורה להיות יותר מוכנה או מסונכרנת יותר לקליטת העובר, מאחר שזה הזמן שבאופן טבעי העובר מגיע לרחם ומשתרש בו. שנית, ההחזרה נעשית זמן קצר לפני שהעובר צפוי להתחיל את תהליך החדירה לרירית וההשתרשות, כך שהעובר לא נאלץ לשהות מספר ימים ברחם באופן שאינו טבעי.
יתרון נוסף של החזרת בלסטוציסטים היא, כאמור, האפשרות להחזיר לרחם רק עוברים שכבר הוכיחו את יכולתם להמשיך ולהתפתח עד יום 5. כלומר, יש כאן תהליך של ברירה עצמית של העוברים. כך ניתן להחזיר מספר קטן של עוברים בעלי הסיכויים הטובים ביותר להשתרשות ולהימנע מהיריון מרובה עוברים, שנובע מהחזרה של מספר גדול יותר של עוברים, שלא עברו תהליך התמיינות ממושך יותר במעבדה.

למה הסיכויים של בלסטוציסט להשתרש ברחם טובים יותר?


עוברים שהגיעו באינקובטור לשלב של בלסטוציסט מתאפיינים בשיעור נמוך יותר של בעיות כרומוזומליות ועל כן הסיכוי שלהם להיקלט בהצלחה גבוה יותר. נטען גם שהרירית מוכנה יותר להחזרה של עוברים ביום 5-6 ובהתאם הסיכוי של הבלסטוציסטים להשתרש גבוה יותר במועד מאוחר זה.
מחקר שבדק את האיכות הכרומוזומאלית של עוברים מצא שבקרב נשים צעירות, בנות פחות מ- 35 שנה, שיעור העוברים שהיו לא תקינים מבחינה כרומוזומאלית היה 53.1% בעוברים בני 3 ימים לעומת 31.7% בלבד בעוברים בני 5 ימים (Fertil Steril 2013;94:1695–703). יתרה מזאת, בקרב נשים מבוגרות, בנות יותר מ- 42 שנה, נמצא שרק 7.4% מהעוברים בני יום 3 תקינים מבחינה כרומוזומאלית לעומת 15.2% מהעוברים בני 5-6 ימים.
מחקר סקירה, שבדק את התוצאות של החזרת עוברים ביום 2-3 לעומת החזרת עוברים ביום 5-6, בקרב 1,510 מטופלות שנכללו ב- 12 מחקרים אקראיים, הראה עליה של כ- 40% בשיעור לידות החי (Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002118). כלומר במרכז עם שיעורי לידות חי טיפוסיים של 31%, מעבר מהחזרת עוברים ביום 2-3 להחזרת בלסטוציסטים ביום 5-6 יוביל לעליה בשיעור לידות החי לכ- 32% עד 42%. לא היה הבדל בשיעור ההיריונות הקליניים או בשיעור ההפלות בהשוואה בין החזרת עוברים ביום 2-3 או ביום 5-6. אבל, מחקרים אקראיים מבוקרים אלו הראו גם שבמחזורים בהם הוחזרו עוברים ביום 2-3 היה סיכוי כמעט פי 3 יותר גבוה שיושגו בהם עוברים ראויים להקפאה בהשוואה להחזרת בלסטוציסטים. בנוסף, במחזורים בהם הוחזרו עוברים ביום 5-6 היה סיכוי פי שלוש יותר גבוה שלא יוחזרו בהם עוברים כלל. בהתאם, שיעור ההיריונות המצטבר היה גבוה יותר דווקא בנשים להן הוחזרו עוברים ביום 2-3 לעומת יום 5-6, זאת כאשר נלקח בחשבון שיעור לידות החי המצטבר ממחזור החזרת העוברים הטריים והקפואים יחדיו.


מה החיסרון בהחזרת בלסטוציסטים?

ראשית, גידול העוברים במעבדה עד יום 5-6 מחייב מיומנות רבה יותר במעבדה והקפדה על תנאי בקרת איכות מעולים. אם המעבדה לא מיומנת מאד ותנאי הגידול לא מיטביים, עלול לחול עיכוב בהתפתחות העוברים ולמעשה נאבד חלק מהעוברים הטובים. כך שבמעבדה, שלא משיגים בה באופן עקבי תנאי גידול טובים ואיכותיים, עדיף אולי להחזיר מוקדם יותר את העוברים.
שנית, גידול העוברים כרוך בעלויות נוספות, בגלל הזמן הרב יותר בהם שוהים העוברים במעבדה והצורך בתמיסות גידול מיוחדות ויקרות. בישראל לא מקובל לגבות תשלום נוסף על גידול העוברים לשלב הבלסטוציסט ולכן לכאורה (בלבד) נראה שפחות משתלם למעבדות לבחור בגידול ממושך של העוברים. אבל גידול של העוברים מותיר לרוב הנשים פחות עוברים עודפים להקפאה וכך נחסך מהמעבדה את הצורך להקפיא עוברים, שממילא סבורים שהסיכויים שלהם להשתרש בעתיד נמוכים. בכל מקרה, לא נראה שבישראל השיקול העיקרי של המעבדה הוא כלכלי, מאחר שההוצאה הנוספת לא מאד משמעותית וכל היחידות שואפות לשפר את שיעורי ההצלחה שלהן, עבור המטופלות ועבור המוניטין שלהן.

האם יש סיכונים בהחזרת בלסטוציסטים?


הנושא של סיכון יתר הנובע מגידול ממושך של עוברים במעבדה עדיין מצוי במחלוקת, אך בהחלט מעורר חששות בתחומים מסויימים. ממצא שדווח במספר מחקרים הוא שיעור גבוה עד פי 2-5 של תאומים זהים (Fertil Steril 2010;94:1680–3; Fertil Steril. 2015;103:95-100).
קיים גם חשש ביחס להשפעה של החשיפה הממושכת של הבלסטוציסט לתנאי המעבדה על הביטוי של גנים מסויימים, בשלב הכה חשוב בחייו של העובר המאד צעיר. להשפעת הסביבה על התכונות הגנטיות קוראים שינויים אפיגנטיים, והללו עלולים להשפיע לרעה על התפתחות העובר. יש דיווחים על עליה קלה בשיעור המומים המולדים בילודים שנולדו לאחר החזרת בלסטוציסטים (2014;20:439-48 Hum Reprod Update).
גם ביחס לתוצאות הלידה קיימות חששות בעקבות החזרת בלסטוציסטים (2014;20:439-48 Hum Reprod Update). ישנם מחקרים שמדווחים על עליה בשיעור הלידות המוקדמות (2013;28:924-8 Hum Reprod) ועל עליה של 53% בסיכון לתוצאות שליליות בילודים שנולדו לאחר החזרת בלסטוציסטים בהשוואה לילדים שנולדו באופן טבעי (Fertil Steril 2010;94:1680–3).


למי מומלצת החזרת בלסטוציסטים?


החזרת בלסטוציסטים מתאימה במיוחד לנשים צעירות שיש להן עוברים מרובים, מאחר שגישה זו מסייעת בידי הרופא לבחור את העובר הטוב ביותר להחזרה. עבור מי שמעוניינת בהחזרת עובר בודד על מנת להימנע מהיריון תאומים, החזרה של בלסטוציסטים היא הדרך היעילה ביותר.
החזרה של בלסטוציסטים עשויה להועיל גם לנשים בגיל מבוגר, להן מעט מאד עוברים תקינים מבחינה כרומוזמאלית. גידול העוברים עד שלב הבלסטוציסט עשוי להעלות את הסיכוי שיקלט ברחם עובר תקין כרומוזמאלית. עם זאת, צריך לזכור שדווקא בגיל מתקדם ניתן להחזיר מספר עוברים לרחם מתוך ידיעה שאחוז גבוה של העוברים לא תקין מבחינה כרומוזמאלית ולכן הסיכון להיריון מרובה עוברים אינו גבוה והבחירה בעובר בודד אינה מהותית. יש גם מי שסבור שגידול עוברים במשך 5-6 ימים עשוי לסייע לאישה בגיל מתקדם להחליט האם עליה לעבור לטיפול עם תרומת ביציות, אם תיווכח שלא מתפתחים מהעוברים שלה בלסטוציסטים.


אז מדוע לא מחזירים רק בלסטוציסטים?

למרות שהחזרת בלסטוציסטים מהווה דרך מצוינת לברור את העוברים הטובים ביותר, היא כאמור מתאימה במיוחד לנשים צעירות שיש להן הרבה עוברים איכותיים. זאת מאחר שהעליה בשיעורי ההיריון שמושגת בעקבות החזרה של בלסטוציסטים מלווה בעליה של פי 3 ויותר בסיכוי שלא יהיו כלל עוברים להחזרה וסיכוי פי 3 גבוה יותר שלא יוותרו עוברים להקפאה, דבר שמפחית באופן משמעותי את הסיכוי המצטבר להיריון. עם זאת, בחירה נכונה של מטופלות, בעיקר על בסיס מראה העוברים ביום 3, יכולה להפחית את שיעור המקרים בהם לא מושגים במעבדה בלסטוציסטים.


למי החזרת בלסטוציסטים לא מומלצת?


כאשר לאישה יש מעט עוברים, במיוחד עוברים באיכות לא טובה ביום 2-3, פחות מומלץ להתעקש על החזרת בלסטוציסטים, מאחר שיש סיכוי גבוה שהעוברים לא ישרדו במעבדה עד יום 5-6 ולא יהיו עוברים להחזרה. מעבר לאכזבה הגדולה שמלווה מחזור הפריה שמסתיים ללא החזרה, רבים סוברים שיתכן ועוברים אלו, שלא המשיכו להתפתח באינקובטור, כן היו שורדים ואולי אפילו משתרשים, אם המשך הגידול היה נעשה באינקובטור הטוב ביותר שמוכר לנו, קרי ברחם. כלומר, יתכן שעובר פחות איכותי יתקשה לשרוד בתנאי המעבדה ולהתפתח לבלסטוציסט, אך כן יצליח לגדול ברחם.

מה זו החזרה כפולה?


החזרה כפולה היא החזרה של עוברים ביום 2 או 3 והמשך גידול יתרת העוברים במעבדה. אם התפתחו עוברים עד לשלב הבלסטוציסט, תבוצע החזרה נוספת כעבור יומיים שלושה. ההיגיון שעומד מאחורי ההחזרה הכפולה הוא הרצון להימנע ממצב שבו לא יוותרו כלל עוברים להחזרה ביום 5-6, על ידי ביצוע של החזרה מוקדמת. מחקרים מורים שהחזרה כפולה מעלה את שיעורי ההיריון, כלומר ההחזרה השניה לא פוגעת בעוברים שהוחזרו מספר ימים קודם. הסכנה העיקרית היא דווקא של הריונות מרובי עוברים, בעיקר תאומים, מאחר שהחזרה כפולה קשורה תמיד בהחזרה של יותר מעובר אחד.
האם ניתן להקפיא בלסטוציסטים?
אם נשארו בלסטוציסטים עודפים, כאלו שאין צורך להחזירם באופן מידי, הרי שניתן להקפיאם ולהחזיר אותם במועד מאוחר יותר. כאשר יש עוברים עודפים באיכות נמוכה ביום 3, מקובל להמשיך ולגדל את העוברים עד יום 5-6 ואם יתפתחו לכדי בלסטוציסטים איכותיים להקפיא אותם.

טבלה מספר 1. בעד ונגד החזרה של בלסטוציסטים
בעד החזרה של בלסטוציסטים:
מעלה את הסיכוי ללידת חי בכ- 40 אחוז.
מעלה את הסיכוי שעובר שמוחזר לרחם תקין מבחינה כרומוזומאלית (פי 2 עבור נשים בנות יותר מ- 42).

נגד החזרה של בלסטוציסטים:
מעלה את הסיכוי שלא יוותרו עוברים להקפאה (פי 3) וכך מפחית את שיעור ההצלחה המצטבר למחזור שאיבת ביציות.
מעלה את הסיכוי שלא יהיה אף עובר ראוי להחזרה (פי 3) והמחזור יסתיים ללא החזרת של עוברים.
יתכן שמעלה את הסיכון לתאומים זהים (פי 2-5), ללידות מוקדמות ולמומים מלידה.

Glujovsky D, Blake D, Farquhar C, et al. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002118.

פרופ' דניאל זיידמן
פרופ' דניאל זיידמן

רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ-גופית במרכז הרפואי אסותא , תל אביב

פרופסור חבר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. חבר בצוות הניהול של היחידה להפריה חוץ-גופית.

אהבתם? שתפו את המאמר >>
Facebook
Twitter
Email
מאמרים נוספים שעשויים לעניין אותך:
רוצים להתייעץ עם פרופ׳ זיידמן?
השאירו פרטים, ונחזור בהקדם: