ממחקרים של השנים האחרונות עולה כי להורמון האנטימלריאני (AMH) חשיבות בוויסות התפתחות הזקיקים בשחלה ובחירת הזקיק הדומיננטי. רמות ה AMH ניתנות למדידה בדם ונמצאות בקורלציה חיובית למספר הזקיקים שמתפתחים בשחלה. על כן, בנוסף לרמת ה FSH, ולבדיקת האולטראסאונד בה מבוצעת ספירה של מספר הזקיקים הפריאנטרליים (AFC), גם רמות שלAMH נחשבות כסמן חשוב בהערכת הרזרבה השחלתית, נתון חשוב מאד להערכת מידת הפריון של האישה.
מה זה AMH ומה תפקידו?
ההורמון האנטימלריאני או AMH קיבל את שמו מתפקידו אצל הגבר במהלך החיים העובריים. העובר הזכרי מפריש את ההורמון מתאי סרטולי באשכים, וכך גורם לחוסר התפתחות של מערכת המין הנקבית (או המלריאנית). העדר יצור AMHמתאי הגרנולוזה בשלבי ההתפתחות המוקדמים של האישה מאפשר, במשך החיים העובריים, למערכת המלריאנית להתפתח אצלה וליצור את הרחם, החצוצרות והחלק העליון של הנרתיק.
מה ידוע על התפקיד של AMH אצל האישה הבוגרת?
בשנים האחרונות התרחב מאד הידע על התפקיד של AMH אצל האישה הבוגרת. הסתבר שלהורמון תפקיד חשוב בוויסות התפתחות הזקיקים בשחלה. ההורמון מיוצר תחילה מהזקיקים הראשוניים, כאשר הם עדיין כה זעירים עד שלא ניתן עדיין לצפות בהם בבדיקת אולטראסאונד.
היצור המרבי של AMH הינו מזקיקים קטנים (פחות מ- 4 מ"מ) שמצויים בשלבי הביניים של ההתפתחות (השלב הפריאנטראלי ותחילת השלב האנרטאלי). הפרשת ה- AMH פוחתת ולבסוף פוסקת ככל שהזקיק גדל, כך שזקיקים בקוטר העולה על 8 מ"מ כמעט ואינם מפרישים AMH. עובדה זו מסבירה מדוע ניתן למדוד רמותAMH בכל יום במחזור של האישה, מאחר והזקיקים הגדולים ממילא לא משפיעים על רמות ההורמון.
נראה שאצל האישה הבוגרת תפקידו המעכב של AMH,בשלב הראשוני של גיוס הזקיקים, תורם לבקרה על מספר הזקיקים שנותרים במאגר השחלתי. בנוסף, ל-AMH יש השפעה מעכבת על רגישות הזקיקים ל- FSH , כך שסבורים שלהורמון יש גם תפקיד בתהליך בחירת הזקיק המוביל (הדומיננטי).
למה משמשת מדידת רמות AMH אצל האישה?
רמות ה AMH שמשתחררות מתאי הגרנולוזה ניתנות למדידה בדם ונמצאות בהתאמה למספר הזקיקים שמתפתחים בשחלה. על כן הרמות שלAMH נחשבות כסמן חשוב למאגר הזקיקים שנותר בשחלה ולתהליך ההזדקנות של השחלות. ככל שמספר הזקיקים שמתפתחים בשחלה הולך ופוחת עם הגיל, כך גם יורדות רמות ה- AMH עם הגיל. על כן, AMH מהווה מדד טוב להערכת הרזרבה השחלתית או מספר הביציות שנותרו בשחלה. נתון זה חשוב מאד להערכת מידת הפריון של האישה בעת נתונה.
מדוע חשוב להעריך את הרזרבה השחלתית?
הערכה אמינה של מספר הביציות שנותרו לאישה בשחלות יכולה לעזור לנשים בשנות השלושים שלהן, בשלב זו מתחילה הירידה בפריון, לבצע החלטות כמו הקדמת מועד היריון מתוכנן, שימור פריון על ידי הקפאת ביציות או במקרה של נשים רווקות פניה לבנק הזרע בניסיון להרות.
להערכת הרזרבה השחלתית אין משמעות רבה עבור נשים שממילא מצויות בטיפולי פריון, מאחר והתגובה השחלתית לזריקות לגירוי הביוץ מהווה מדד אמין לקביעת הרזרבה השחלתית, מבלי שיהיה צורך בסמנים עקיפים נוספים. גם מעל גיל 40 שנה יש ערך מוגבל לבדיקות להערכת הרזרבה השחלתית, מאחר וכל הנשים בגיל זה ממילא מצויות בשלב בו הפריון שלהם נמוך.
בהתאם, לכל הנשים בנות 40 שנה ויותר נמליץ לא לדחות את הניסיונות שלהן להרות, ואם נדרש להתחיל בהקדם בטיפולים, גם אם הסמנים של הרזרבה השחלתית אצלן תקינים לגמרי. לא מקובל רק על סמך בדיקת מדדים לרזרבה שחלתית, ובכללם AMH, להמליץ לאישה לוותר על ניסיון להרות בעזרת טיפולי פריון.
איזה מדדים נוספים קיימים להערכת הרזרבה השחלתית?
הבדיקה הנפוצה ביותר היא בדיקת רמות ההורמון מגרה הזקיקים או FSH בדם בימים הראשונים של המחזור (בד"כ ביום השלישי) כאשר רמות האסטרדיול נמוכות (יש לוודא זאת על ידי בדיקה של רמות האסטרדיול בדם במקביל). הבדיקה זמינה בקופות החולים, אך לא אמינה במיוחד, מאחר והיא מושפעת מתנודות שונות ברמות הורמונים אחרים במהלך המחזור. עם זאת, כאשר רמות ה- FSH גבוהות מאד בבדיקות חוזרות, למשל מעל 20 יח' למ"ל, ברור שיש מקום לדאגה באשר לתקינות הרזרבה השחלתית.
בדיקה נוספת, שבדומה לבדיקת רמות ה- AMH, נמצאה אמינה יותר מבדיקת ה- FSH בהערכת הרזרבה השחלתית, היא בדיקת אולטראסאונד בה מבוצעת ספירה של מספר הזקיקים הזעירים (הקרויים פריאנטרליים), בקוטר פחות מ- 6 מ"מ שמצויים בשחלה בתחילת המחזור. הבדיקה קרויה גם Antral Follicle Count או AFC. נוכחות של פחות מ- 5 עד 7 זקיקים בשחלות מורה על רזרבה שחלתית נמוכה.
מאחר ואף אחת מהבדיקות הקיימות כיום להערכת הרזרבה השחלתית אינה בעלת ערך ניבוי מדויק מאד, מומלץ להתייעץ עם הרופא ביחס למשמעות התוצאות בהתאם לגיל האישה, ההיסטוריה המיילדותית שלה, התגובה לטיפולים וכו'. מקובל מאד לשלב מספר בדיקות, כאשר קיימת חשיבות מיוחדת להערכת הרזרבה השחלתית.
מה היתרון של מדידת ערכי AMH?
מאחר ו-AMH מיוצר רק על ידי זקיקים קטנים, הרי שרמתו בדם משקפת באופן אמין את מספר הזקיקים בשחלה. מחקרים מורים שרמות ה- AMHנמצאות בהתאמה טובה לרזרבה השחלתית (במחצית המקרים נמצאה רגישות של כ 8%). אפשר למדוד רמות AMH בדם בכל יום, ללא קשר למחזור החודשי או לנטילת תרופות הורמונאליות, כמו גלולות.
האם רמות שלAMH יכולות לנבא את ההצלחה בטיפול?
מחקר הראה לאחרונה שבמידה ולאישה רמותAMH גבוהות, מעל 3 ננוגרם למיליליטר, הרי שיש לה סיכוי טוב יותר להרות בטיפולי הפריה (Blazar et al, 2011). מחקרים מורים שאצל נשים שיש להן זקיקים קטנים מרובים, למשל נשים עם שחלות פוליציסטיות, מוצאים רמות גבוהות של AMH.
בהתאם, נשים עם רמות גבוהות שלAMH נמצאות בסיכון לגירוי יתר שחלתי, בעת טיפולים עם זריקות להשראת ביוץ. כמובן שאצל נשים אלה נשיג יותר ביציות, דבר שמסביר במידה רבה את שיעורי ההיריון הגבוהים. לעומת זאת, נשים עם רמותAMH נמוכות יגיבו פחות טוב לגירוי שחלתי וגם הסיכוי שלהן להרות בטיפולי הפריה נמוך יותר.
מחקרים מורים שבעוד ש- AMH מנבא היטב את מצב הרזרבה השחלתית ואולי גם את התגובה השחלתית, הרי שהוא לא מנבא באופן מדויק מספיק את הסיכוי של האישה להרות בטיפולי פריון. יתכן והדבר משקף את העובדה ש- AMH מהווה מדד כמותי טוב למצב הזקיקים בשחלה, אך אינו מדד איכותי טוב באשר לאיכותן של הביציות. בהתאם, רמה נתונה דומה שלAMH עשויה להיות בעלת משמעות שונה בהתאם לגיל האישה, בגלל הירידה באיכות הביציות שמתרחשת עם הגיל, במיוחד מעבר לגיל 40.
האם ערכי AMH נמוכים מאד מורים שאין סיכוי להיריון?
בעת האחרונה מופנות יותר נשים בגיל מתקדם או עם תגובה שחלתית נמוכה להשראת ביוץ עם זריקות, לביצוע בדיקת דם לקביעת רמות AMH. כאמור, רמות ה- AMH יורדות בהדרגה מגיל 25 ועד גיל המעבר. בדומה לרמות גבוהות של FSH, רמות נמוכות של AMH יכולות להעיד על רזרבה שחלתית נמוכה. אין ספק שמדובר בבדיקה חשובה ואמינה, שיכולה לסייע להעריך את מאגר הביציות שנותר לאישה. אך נראה שיש נטייה מוגזמת לראות בתוצאה נמוכה מאד שלAMH מעין "גזר דין" סופי, ביחס לסיכוי של האישה להרות מביציותיה בעתיד. צריך לזכור שמדובר רק בסמן ושבפועל, בייחוד בנשים צעירות, בהחלט יתכן שישנן עוד בנמצא ביציות איכותיות.
מחקר שפורסם לאחרונה בדק האם לנשים עם רמות נמוכות ביותר של AMH, פחות מ 0.1-0.4 ננוגרם למיליליטר יש בכלל סיכוי להצליח בטיפולי הפריה ולהשיג לידת תינוק חי (Weghofer et al., Hum Reprod 2011). החוקרים בדקו תוצאות טיפולים בקרב 128 נשים שעברו 254 טיפולי הפריה. בניגוד לצפוי לכאורה בקבוצה עם ערכי AMH כה נמוכים, אובחנו 20 הריונות שהובילו ל- 13 לידות חי ב- 12 נשים (זוג אחד של תאומים). ואף בקרב 58 נשים מעל גיל 42 שנה הושגו ארבעה הריונות ושתי לידות, למרות ערכיAMH נמוכים מאד.
החוקרים סיכמו שגם בנשים עם רמות נמוכות באופן קיצוני של AMH, ניתן להשיג שיעורי היריון ולידה נמוכים אומנם, אבל סבירים. נראה על כן שאין מקום למנוע או להימנע מטיפולי פריון רק על סמך רמות נמוכות מאד של AMH, ויש להעריך את הסיכויים להיריון גם על פי ההיסטוריה הרפואית ובהתאם לתגובה השחלתית בעת הטיפול.
מה הן הרמות בדם של AMH?
מאחר ומדובר בבדיקה שנכנסה רק לאחרונה לשימוש שגרתי, אין עדיין הסכמה לגבי מה נחשב רמה נורמלית בדם של AMH. יתרה מזאת, הערכות המסחריות שנמצאות כיום בשימוש הינן בעלות רמות שונות של רגישות. ערכים נפוצים מורים על כך שרמה מעל 1.0 ננוגרם למיליליטר היא תקינה ורמה מעל 3.0 ננוגרם למיליליטר מנבאת תגובה שחלתית עזה, שטיפוסית לשחלות פוליציסטיות. רמות נמוכות מ- 0.2 או 0.3 ננוגרם למיליליטר בד"כ מורות על רמות נמוכות מאד של AMH. חשוב לוודא מה הן ערכי הנורמה שנקבעו עבור המעבדה בה בוצעה הבדיקה.
היכן ניתן לבצע בדיקת AMH ?
על אף כי ברור כיום שבדיקתAMH הינה אחת הבדיקות החשובות ביותר להערכת פריון האישה, הרי שקופות החולים בישראל עדיין לא מבצעות או מממנות את הבדיקה. זאת בניגוד לשפע בדיקות הורמונאליות אחרות, חלקן די מיותרות, שמבוצעות כיום באופן שגרתי. ניתן לבצע את הבדיקה באופן פרטי בחלק מבתי החולים הגדולים (למשל במעבדה האנדוקרינית בשיבא או בשערי צדק) ובמרבית המעבדות הפרטיות (כמו זר או גרינבלט).
