החזרת עוברים תחת הנחיית אולטראסאונד

החזרת עוברים תחת הנחיית אולטראסאונד

תוכן עניינים

האם ישנה חשיבות להחזרת עוברים תחת אולטראסאונד? ממחקרים שפורסמו בנושא עולה כי הושגו יותר הריונות קליניים והריונות נמשכים בנשים שעברו החזרה תחת אולטראסאונד בהשוואה לנשים שעברו החזרה תחת הניסיון הקליני או תחושת המגע של הרופא בלבד כמו כן, החזרה של עוברים תחת אולטראסאונד לא מעלה את שיעור הסיכונים של הטיפול כולל הפלות, הריונות מחוץ לרחם והריונות מרובי עוברים.

פרופ' דניאל זיידמן 

מה היתרון בהחזרת עוברים תחת הנחית אולטראסאונד?

הביצית המופרה או העובר אינם בעלי כושר תנועה עצמאי.  כך שבניגוד להזרעה תוך רחמית, היכן שבזכות יכולת התנועה המצוינת של תאי הזרע אין חשיבות רבה למיקום המדויק ברחם בו מוזרקת הזרמה לאחר שעברה השבחה, הרי שבהחזרת עוברים יש משמעות קריטית להזרקת העוברים במיקום נכון בחלל הרחם. הזרקה נמוך מידי בחלל עלולה לגרום לעובר להיפלט החוצה, בעוד שהזרקה של העוברים גבוה מידי בחלל, יכולה לגרום לקרקעית הרחם להדוף את העוברים אל מחוץ לחלל הרחם. זיהוי מדויק של מבנה צוואר וחלל הרחם —  בעזרת האולטראסאונד — מסייעת גם בהחדרה פחות טראומטית של הצנתר, ועשויה למנוע פגיעה ברירית הרחם. יתרה מזאת, החזרת העוברים תחת הנחית אולטראסאונד מאפשרת להימנע מנגיעה כואבת של הצנתר בקרקעית הרחם, דבר שעלול לגרום לשריר דופן הרחם להתכווץ ולדחוק כלפי מטה את העוברים. 

האם חייבים תמיד לבצע החזרת עוברים תחת הנחיית אולטראסאונד?

במרבית המקרים, הרופא המנוסה יכול להחדיר בקלות יחסית את העוברים לחלל הרחם ובאופן מדויק למדי. אבל מאחר שמבנה הרחם אינו אחיד, הרי שישנם מקרים בהם הרופא יכול לטעות ביחס למיקומו של הצנתר בחלל הרחם. למשל, במקרה של צוואר רחם ארוך, צר או מפותל באופן חריג, עלול הרופא, כאשר אינו מוודא בו זמנית בעזרת בדיקת אולטראסאונד את מיקום הצנתר, להזריק את העוברים נמוך מידי בחלל הרחם. במקרה של חלל רחם קטן במיוחד עלול הצנתר להתקפל בתוך חלל הרחם, כך שהעוברים יוזרקו למעשה כלפי מטה במקום כלפי מעלה. כמובן, שכאשר הרופא פחות מנוסה ואינו עושה החזרות עוברים רבות מידי שבוע, יש חשיבות גבוהה יותר לוודא שהוא מזריק את העוברים במיקום הנכון בחלל הרחם.

עבור אלו נשים חשוב במיוחד לבצע החזרת עוברים תחת הנחית אולטראסאונד?

יש חשיבות רבה לבדיקה קפדנית בעזרת אולטראסאונד ביחס למיקום הזרקת העוברים בחלל הרחם עבור נשים עם רחם במנח לא רגיל, למשל רחם אחורי מאד או רחם מוגדל, עקב נוכחות של שרירנים בדופן הרחם. מצב מיוחד נוסף, שאינו נדיר במיוחד, הוא נשים שעברו בעבר ניתוח קיסרי. במקרים אלה לצנתר יש לעתים נטייה לחדור לתוך הצלקת הניתוחית, שיוצרת מעין חריץ בדופן הקדמי של הרחם, במקום להתקדם לתוך חלל הרחם. ברור שהזרקת העוברים לצלקת של הניתוח הקיסרי לא תתרום רבות לסיכוי להרות. גם עבור נשים שסובלות ממומים מלידה במבנה גוף הרחם, לדוגמא נשים עם מחיצה, רחם כפול, דו-קרני או חד-קרני, עשויה הנחיית אולטראסאונד לתרום להחזרה במיקום מדויק יותר של העוברים ברחם. ישנם רופאים שסבורים שאצל נשים עם רירית רחם דקה או לא סדירה, יתכן והחזרה של עוברים תחת הנחיית אולטראסאונד — בדיוק לאזור שבו הרירית נראית הכי תקינה — תתרום לסיכויי ההצלחה, אך אין לכך הוכחות של ממש.   

מדוע מבקשים מהמטופלת למלא את שלפוחית השתן לפני החזרת העוברים?

בעת שימוש באולטראסאונד בטני, קשה להדגים את הרחם כאשר שלפוחית השתן ריקה. לעומת זאת, שלפוחית שתן מלאה מאפשרת לגלי הקול לעבור, והופכת את הצפייה בחלל הרחם להרבה יותר פשוטה וברורה. בנוסף, נראה ששלפוחית שתן מלאה דוחקת את גוף הרחם לאחור ומישרת את הזווית שבין צוואר הרחם לגוף הרחם, דבר שלעתים מקל מאד על החדרת הצנתר לתוך חלל הרחם.בד"כ ממליצים לאישה להימנע ממתן שתן כשעתיים לפני ההחזרה ומורים לה לשתות מספר כוסות של נוזלים. עם זאת, חשוב לא להגזים במשך ההימנעות או בכמות השתייה.  זאת מאחר ששלפוחית שתן מלאה מידי עלולה לגרום לאישה אי נוחות רבה ודווקא להקשות על ביצוע ההחזרה.

מה יעיל יותר, שימוש במטמר נרתיקי או בטני?

בישראל מבצעים בד"כ את ההחזרה של העוברים לרחם תחת הנחית אולטראסאונד בעזרת מטמר שמונח על הבטן. לעתים קרובות הרופא נעזר בעוזר, רופא או אחות בד"כ, שמחזיקים עבורו את המטמר ומורים לו את הדרך, בעת שהוא עסוק בהחדרת הצנתר עם העוברים לרחם. גישה נוספת שמאפשרת ביצוע החזרת עוברים בעזרת אולטראסאונד נעשית על יד מטמר שמוחדר לנרתיק. היתרון לכאורה בשימוש במטמר הנרתיקי הוא הדגמה טובה יותר של צוואר הרחם ולעתים גם של חלל הרחם. בנוסף, המטופלת לא צריכה במקרה זה למלא את שלפוחית השתן, אלא דווקא לרוקן אותה. הכנסת המטמר לנרתיק יחד עם המפשק (הספקולום), שמאפשר חשיפה חיונית של פתח צוואר הרחם, עלולה לעתים לגרום אי נוחות לאישה ולהקשות על הרופא את השליטה בצנתר.באחרונה פורסמו מספר עבודות שבדקו האם יש יתרון בשימוש מטמר נרתיקי (וגינאלי) מול שימוש במטמר בטני (אבדומינאלי). לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין שתי הגישות (1,2).

מה החסרונות של ביצוע החזרת עוברים תחת הנחיית אולטראסאונד?

ישנן נשים שחשות אי נוחות רבה כאשר הן מתבקשות להימנע ממתן שתן על מנת למלא את השלפוחית. השימוש באולטראסאונד בעת החזרת העוברים מחייב גם חשיפה של הבטן התחתונה והשמת ג'ל על הבטן, ויש נשים שהדבר מפריע להן.החזרת עוברים בעזרת אולטראסאונד מחייבת הימצאות מכשיר אולטראסאונד זמין תמיד בחדר ההחזרות. חוסר מיומנות של הרופא או העוזר שלו עלולים להקשות על הדגמת הצנתר בחלל הרחם. הרופא נדרש גם לעתים להניע קדימה ואחורה את קצה הצנתר על מנת לזהות אותו במסך האולטראסאונד, דבר שעלול להפריע לרירית הרחם.  שימוש בצנתרים מיוחדים, בעלי הדיות מוגברת, עשוי להקל על איתור קצה הצנתר ברחם, אך לעתים הם יקרים יותר מהצנתרים הרגילים.

מדוע ישנם מרכזים שלא מבצעים החזרת עוברים תחת אולטראסאונד?

יש רופאים שהינם כה מנוסים ומורגלים בביצוע החזרת עוברים לרחם ללא הנחית אולטראסאונד, עד שהם חוששים שחריגה מהרגלם עשויה דווקא להפריע להם בביצוע ההחזרה. ישנם גם רופאים שאינם מיומנים בביצוע בדיקת האולטראסאונד, ואחרים שסבורים שישנם רק מעט מאד מקרים בהם להנחית האולטראסאונד משמעות רבה להצלחת הטיפול.

האם יש הוכחה כי החזרת עוברים תחת הנחיית אולטראסאונד מעלה את שיעורי ההיריון?

נערכו מחקרים השוואתיים רבים שניסו לבדוק האם השימוש באולטראסאונד באמת מעלה את שיעורי ההיריון. יש לזכור, שגם מי שסבורים שיש להקפיד לבצע החזרות תמיד תחת הנחיית אולטראסאונד, מודעים לכך שרק במיעוט המטופלות החזרה תחת אולטראסאונד תשפיע באופן מהותי על שיעורי ההצלחה. למרות זאת, סיכום של 17 המחקרים האיכותיים ביותר מקרב 59 מחקרים שפורסמו בנושא, שפורסם רק לאחרונה, מורה כי הושגו יותר הריונות קליניים והריונות נמשכים בנשים שעברו החזרה תחת אולטראסאונד בהשוואה לנשים שעברו החזרה תחת הניסיון הקליני או תחושת המגע של הרופא בלבד (3). סך המחקרים לא מצא עליה מובהקת בשיעור לידות החי, כנראה בעיקר בגלל שרק בחלקם דווח על תוצאה זו. סיכום כלל המחקרים שפורסמו עד כה גם הוכיח שהחזרה של עוברים תחת אולטראסאונד לא מעלה את שיעור הסיכונים של הטיפול כולל הפלות, הריונות מחוץ לרחם והריונות מרובי עוברים.

ספרות

1.      Porat NBoehnlein LMSchouweiler CMKang JLindheim SR. Interim analysis of a randomized clinical trial comparing abdominal versus transvaginal ultrasound-guided embryo transfer. J Obstet Gynaecol Res 2010;36(2):384-92.2.      Bodri DColodrón MGarcía DObradors AVernaeve VColl O.Transvaginal versus transabdominal ultrasound guidance for embryo transfer in donor oocyte recipients: a randomized clinical trial. Fertil Steril 2011;95(7):2263-2268.3.      Brown J, Buckingham K, Abou-Setta AM, Buckett W. Ultrasound versus ’clinical touch’ for catheter guidance during embryo transfer in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006107.

אהבתם? שתפו את המאמר עם חברים >>
Facebook
Twitter
Email
מאמרים נוספים שעשויים לעניין אותך:
רוצים להתייעץ עם פרופ׳ זיידמן?
השאירו פרטים, ונחזור בהקדם: