הפסקת היריון תרופתית – תשובות לשאלות שכיחות

הפסקת היריון תרופתית – תשובות לשאלות שכיחות

אישה מחזיקה את הבטן שלה עם 2 הידיים שלה בזמן ההריון
תוכן עניינים

משרד הבריאות אישר את השימוש במיפפריסטון (מיפג'ין) בשילוב עם מיזופרוסטול (ציטוטק) לביצוע הפסקת הריון עד השבוע ה- 7 (כולל) החל מספטמבר 1999. בשנת 2008, בוצעו 4,975 הפסקות הריון באמצעות מיפפריסטון, יותר מפי שניים בהשוואה לשנת 2000. בעשור האחרון הצטבר ניסיון רב בשימוש בצירוף תרופות אלו להפסקת היריון וחלו מספר שינויים בהמלצות הטיפוליות. להלן מספר עדכונים קליניים. הפסקת היריון תרופתית – תשובות לשאלות שכיחות


משרד הבריאות אישר את השימוש במיפפריסטון (מיפג'ין) בשילוב עם מיזופרוסטול (ציטוטק) לביצוע הפסקת הריון עד השבוע ה- 7 (כולל) החל מספטמבר 1999. בשנת 2008, בוצעו 4,975 הפסקות הריון באמצעות מיפפריסטון, יותר מפי שניים בהשוואה לשנת 2000. בעשור האחרון הצטבר ניסיון רב בשימוש בצירוף תרופות אלו להפסקת היריון וחלו מספר שינויים בהמלצות הטיפוליות. להלן מספר עדכונים קליניים.

מה לעשות כאשר האישה סובלת מבחילות או מקיאה לאחר מתן המיפפריסטון?


בחילות הינן תופעה שכיחה בנשים המצויות בתחילת ההיריון. ניתן למנוע הקאה של התרופה, בנשים שסובלות מבחילות, על ידי מתן טיפול מונע עם פראמין בטבליות (פומי), פתיליות רקטליות ובמקרים קשים דרך הוריד. יש להמתין לפחות 20 דקות מנטילת הפרמין עד למתן המיפפריסטון ולהדריך את המטופלת להימנע משתייה וממזון במשך שעתיים מנטילת הפרמין. מנוחה בישיבה לאחר נטילת המיפפריסטון גם עוזרת. הפחתת החרדה של המטופלת מקלה על הבחילות ועל כן חשוב להסביר לה כי במרבית המקרים לא יחול כל שינוי במצבה הגופני בסמוך לאחר נטילת טבליות המיפפריסטון.
שיא הספיגה של המיפפריסטון מתרחש שעה וחצי לאחר בליעת הטבליות. אם המטופלת מקיאה תוך שעה לאחר נטילת התרופה, ספיגת המיפפריסטון תהיה בלתי שלמה. מתן מנה חוזרת של מיפפריסטון מומלצת במקרה זה. יש לתמוך באישה וניתן להציע לה תרופות נוגדות בחילות לפני מתן המנה החוזרת של מיפפריסטון. אבל, אם המטופלת מקיאה שעה וחצי עד שעתיים אחרי נטילת התרופה, הספיגה צפויה להיות שלמה ואין צורך במנה נוספת.

אם אישה מתקשה לבלוע את טבליות המיפפריסטון מה ניתן לעשות?


ניתן לרסק את טבליות המיפפריסטון ולערבב אותן במשקה עבור נשים שאינן מסוגלות לבלוע טבליות. אבל יש לעשות זאת ממש ברגע שלפני שהמטופלת בולעת את התרופה. זו היא המלצת היצרן, אך אין מחקרים שבדקו את השימוש במיפפריסטון באופן מתן זה.

מה ההמלצות להשגחה סמוך לאחר מתן מיזופרוסטול?


ההשגחה מיד לאחר מתן המיזופרוסטול נועדה בעיקר לתמוך במטופלת, הן מבחינה פסיכולוגית והן בהקלת תופעות הלוואי – כמו מתן משככי כאבים ותרופות נגד בחילות. בישראל על פי הנחיות משרד הבריאות האישה נדרשת להישאר בבית החולים להשגחה במשך 3 שעות. ישנן ארצות בהן מאפשרים לאישה ליטול את המיזופרוסטול בביתה, זאת במידה והמרחק מביתה לבית החולים אינו עולה על שעה. אך מרבית המדינות באירופה אינן תומכות במתן מיזופרוסטול בבית ונראה שהמצב לא ישתנה גם בישראל בעתיד הקרוב. הטענות בעד "השגחה" בבי"ח לאחר נטילת מיזופרוסטול כוללות זמינות של טיפול רפואי בתופעות לוואי, אפשרות להפנות שאלות לצוות הרפואי ונוכחות של נשים אחרות שחוות חוויה דומה. יש כמובן גם טיעונים בעד מתן מיזופרוסטול בבית, למשל: אין צורך לחזור או לשהות בביה"ח, מתן פרטיות מרבית בסביבה מוכרת, תמיכה משפחתית, ומחקרים המוכיחים שהגישה בטוחה ומקובלת על הנשים.
במידה והמטופלת החלה לדמם יום קודם לנטילת המיזופרוסטול, ההשגחה יכולה להיות קצרה. כדאי לבצע אולטרא סאונד עם הגעת המטופלת למרפאה, ואם נמצא שהשק ההריוני כבר ניפלט, והדמם וההתכווצויות נחלשו, אפשר לשחרר את המטופלת לאחר השגחה קצרה.
כאשר המיזופרוסטול ניתן בבית החולים בדרך כלל נחוץ מעקב של 3-4 שעות בממוצע (1). המעקב הנדרש תלוי כמובן בעוצמת תופעות הלוואי, בעיקר דימום וכאב, והזמן עד לפליטת תוצרי ההיריון מהרחם. במרבית המקרים, הדימום מתחיל בין 30 דקות ל- 10 שעות לאחר נטילת המיזופרוסטול, עם ממוצע של 2-4 שעות. שיעור הפליטה של שק ההיריון הוא 60% תוך 4 שעות ממתן המיזופרוסטול (1). ביחס לכאבי בטן, הרי שהשיא מתרחש 1-3 שעות לאחר נטילת המיזופרוסטול. תופעות הלוואי במערכת העיכול (בחילות, הקאות ושלשולים) מתרחשות תוך שעה לאחר נטילת המיזופרוסטול, ונמשכות במשך שעה עד שעתיים.
יש להנחות את המטופלת ליצור קשר עם הרופא או המוסד המטפל במקרים הבאים: דמם כבד או דמם טרי חלש אך מתמיד, עליית חום או כאבי בטן עמידים למשככי כאבים.

במידה ושק ההיריון לא נפלט, האם רצוי לתת מנה שנייה של מיזופרוסטול?


במינון התרופתי שמקובל בישראל, קרי 600 מ"ג של מיפפריסטון וכעבור 48 שעות מתן פומי של 400 מק"ג מיזופרוסטול, הצפי הוא ש- 60% מהנשים יפלטו את שק ההיריון תוך 4 שעות מנטילת המיזופרוסטול ו- 87% מהנשים יחוו פליטה תוך 24 שעות. הניסיון הקליני ומספר מחקרים מורים כי אם לא הייתה התחלה של דמם משמעותי תוך 3-4 שעות, הרי שמתן חוזר של מיזופרוסטול יכול לשפר את קצב התרוקנות הרחם. במחקר אחד (1) נמצא ש- 18% ובמחקר שני 28% (2) מהמטופלות נדרשו למנה שנייה של מיזופרוסטול, מאחר ולא פלטו תוך 4 שעות את שק ההיריון. נראה על כן שבמידה והמטופלת לא מדממת כעבור כ- 3 שעות מנטילת המיזופרוסטול, ניתן לשקול מתן מנה שנייה של 2 טבליות מיזופרוסטול מתחת ללשון (1,2).
יש גם רופאים שממליצים במקרה שהדמם לא התחיל עד לסיום 3 שעות ההשגחה לאחר נטילת המיזופרוסטול, לשחרר את המטופלת עם הנחיה לחזור למחרת בבוקר. במידה והדימום עדיין לא החל במהלך השעות שחלפו, ניתן למחרת לשקול מתן 2 טבליות נוספות של מיזופרוסטול.

האם יש אינטראקציה בין פרוסטגלנדינים ותרופות לא סטרואידליות נוגדות דלקת (NSAIDs)?


בעבר היה חשש שנטילת תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAIDs) תפגע ביעילות הטיפול עם הפרוסטגלנדין מיזופרוסטול. אבל, מסתבר ש- NSAIDs לא מפחיתים את היעילות של פרוסטגלנדינים אקסוגנים. זאת מאחר וה- NSAIDs מעכבים רק את היצור האנדוגני של הפרוסטגלנדינים. כמות הפרוסטגלנדינים האנדוגנים שנוצרת ממילא נמוכה מאד בהשוואה לרמות של הפרוסטגלנדינים שמתקבלת מנטילת מיזופרוסטול.
מחקר שנערך לאחרונה במרכז הרפואי שיבא מוכיח את ההנחה הזו (3). במחקר ניתן באופן אקראי ומבוקר ל- 120 מטופלות שעברו הפסקת היריון תרופתית, פאראצטמול או איבופרופן. נמצא שהיעילות של האיבופרופן גבוהה יותר משמעותית מפאראצטמול בהקלת כאב לאחר הפסקת הריון. בנוסף, הוכח שנטילת איבופרופן לא משפיעה על משך או שיעורי ההצלחה של הפסקת ההיריון התרופתית.

האם יש צורך במתן טיפול מונע עם אנטיביוטיקה במהלך הפסקת הריון תרופתית?


בעבר נמצא ב- meta-analysis כי מתן אנטיביוטיקה מונעת בהפסקת הריון ניתוחית מפחית ב- 42% את שיעור הזיהומים (4). עד לאחרונה הניחו שמאחר והפסקת הריון תרופתית אינה מצריכה פעולה חודרנית ברחם (למעט מקרים שנכשלו), הרי שאין צורך בטיפול מונע עם אנטיביוטיקה. דיווח על 4 מקרי תמותה מארה"ב ואחד מקנדה כתוצאה מזיהום עם Clostridium sordellii לאחר הפסקת הריון תרופתית עורר את נושא מתן אנטיביוטיקה מונעת במקרים אלה. לא היה מובן כיצד לא דווחו מקרים דומים מאירופה, למרות שנים רבות של ביצוע הפסקות הריון תרופתיות במעל מליון וחצי נשים. הועלו שתי השערות:
1. בארה"ב הציטוטק ניתן בעיקר באופן נרתיקי.
2. בבריטניה היה מקובל לתת אנטיביוטיקה מונעת לפני ביצוע הפסקת הריון תרופתית.
עד כה לא היו נתונים ביחס לשיעור הזיהומים לאחר הפסקת הריון תרופתית והתועלת בטיפול אנטיביוטי מונע. Planned Parenthood Federation of America (PPFA)
מאגד 300 מרכזים שמבצעים הפסקת הריון תרופתית בארה"ב. במרץ 2006, הם שינו את ההמלצות שלהם ביחס להפסקת הריון תרופתית: הפסיקו את מתן מיזופרוסטול וגינאלי ועברו למתן בוקאלי (בעיקר) או אוראלי והמליצו לתת אנטיביוטיקה מונעת (5).
במעקב לאחר ביצוע השינוי נמצא כי שיעור הזיהומים המשמעותיים (קרי חום מלווה בכאב באגן שטופל באנטיביוטיקה תוך ורידית או מקרים שהסתיימו בספסיס או מוות) אחרי הפסקת הריון תרופתית פחת ב- 93% לאחר מעבר ממתן ציטוטק נרתיקי למתן בוקאלי, בשילוב עם מתן אנטיביוטיקה (במקום 69 מקרי זיהום ל- 77,182 הפסקות הריון ל- 12 בלבד ל- 80,614). הטיפול האנטיביוטי שניתן היה דוקסיציקלין 100 מ"ג פעמיים ביום במשך שבוע.
בישראל אין עדיין נתונים ביחס לשיעור הזיהומים המשמעותיים לאחר הפסקות היריון. לכן אין כיום המלצה למתן שגרתי של טיפול אנטיביוטי מונע בהפסקת היריון תרופתית בישראל.

כיצד יש לבצע מעקב אחרי מתן תרופות להפסקת היריון?


ישנן בעולם שיטות שונות למעקב. בצרפת ישנם מרכזים שאוספים את תוצרי ההיריון שנפלטים ומזהים בהם את שק ההיריון. במקומות אחרים עוקבים אחר רמות הורמון ההיריון. ידוע כי רמות הבטא hCG יורדות 48 שעות לאחר הפסקת היריון תרופתית. כאשר רמות הבטא hCG פוחתות ביותר מ- 80% תוך 6 עד 14 יום לאחר הפסקת ההיריון התרופתית, ניתן להניח שהפעולה הצליחה. כאשר הבטא hCG עולה תוך 6 עד 14 יום — סימן שההפלה נכשלה. כאשר רמות הבטא hCG פוחתות בפחות מ- 80% תוך 6 עד 14 יום לאחר הפסקת ההיריון התרופתית, סביר שההפלה לא שלמה ויש לבצע בדיקת אולטרא סאונד.

בישראל מקובל לזמן את האישה לבדיקת ביקורת תוך 3 שבועות (14-21 יום) לאחר הפסקת ההיריון לשם ביצוע בדיקת אולטרא סאונד. זאת על מנת לוודא ששק ההיריון לא נמצא יותר בחלל הרחם.
הנחיות מקובלות למעקב:
• במידה ובבדיקת האולטרא סאונד לביקורת, כעבור עד 3 שבועות מהפעולה, רירית הרחם עדיין מעובה מאד ו/או בלתי סדירה, אך האישה אינה מדממת באופן משמעותי, מומלץ לזמן את המטופלת לאולטרא סאונד חוזר לאחר הווסת הראשונה, אך לכל היותר לאחר 6 שבועות.
• אין צורך למהר ולהפנות את האישה לגרידה במקרים אלו, מאחר וזהו מראה נורמאלי של רירית הרחם בבדיקת אולטרא סאונד בשבועות שלאחר הפסקת הריון.
• אם האישה סובלת מדימומים משמעותיים, ורירית הרחם מעובה ובלתי סדירה, מומלץ לשקול מתן חוזר של מיזופרוסטול או ביצוע שאיבה לריקון הרחם.
• אם בבדיקת האולטרא סאונד החוזרת לאחר הווסת נמצא כי קיים עדיין חשד לשאריות רקמת הריון בחלל הרחם, ניתן לשקול מעקב ממושך יותר לפחות עד לאחר וסת נוספת.
• במידה ובבדיקת האולטרא סאונד לאחר הווסת הראשונה או השנייה יש חשש לשרידים מרובים בחלל הרחם, מומלץ להפנות את האישה להיסטרוסקופיה לאישור האבחנה וריקון הרחם.

כדאי לציין שבעבר הומלץ לחייב את המטופלת להגיע לביקורת אחרי הפסקת היריון עם מיפפריסטון תוך 10-14 יום. ההמלצות באירופה הוגמשו, וכעת ההמלצה היא לבצע ביקורת אחרי תוך 14-21 יום. בהתאם שונו ההנחיות גם בישראל. כלומר מועד הביקורת יכול להיקבע בהתאם לנוחות המטופלת ואפשרויות המוסד המטפל עד 21 יום לאחר הפסקת ההיריון התרופתית.

אם האישה מדממת יותר מ- 12 יום האם חייבים להפנותה לפעולה ניתוחית?


זמן הדימום הממוצע לאחר טיפול עם המיפפריסטון ומיזופרוסטול הוא 10-13 יום, אבל דמם קל לא נדיר עד הווסת ויכול להימשך עד 60 יום. ב- 75% מהנשים, לאחר 15 ימים, הדימום, אפילו כאשר הוא נמשך, הינו קל, אבל יכול להימשך עד הווסת. עם זאת, נשים שסובלות מדמם שנמשך יותר מ- 12 יום ראויות להערכה קלינית, ובמידה ועוצמת הדימום משמעותית, יש לשקול התערבות כירורגית על מנת למנוע אובדן דם שעלול להוביל לאנמיה. אין הגדרה רשמית למה נחשב כ"דימום משמעותי" שמחייב התערבות, אך הגדרה מקובלת מניחה שדימום שמחייב החלפת יותר מ- 2 תחבושות (maxi pads) כל שעה במשך יותר משעתיים דורש הערכה גינקולוגית.

מה עובי הרירית שמעיד על הפסקת היריון תרופתית מוצלחת בביקורת כעבור 14-21 יום?
אין הנחיה רשמית, אבל באופן מעשי עובי רירית מעל 15 מ"מ דווח במספר מחקרים כקו מנחה שמתחתיו אין צורך בהמשך מעקב. אם הרירית בעובי מעל 15 מ"מ, קיימות שתי גישות:
גישה פעילה, בה מנסים לגרום להתכווצויות של הרחם, למשל על ידי מתן פומי או נרתיקי של 400-600 מ"ג מיזופרוסטול.
גישה שמרנית, בה מחכים פשוט לחזרת הווסת וחוזרים על בדיקת האולטרא סאונד לאחריה. על פי תסמינים או רצון האישה ניתן גם לאמץ גישה אגרסיבית יותר ולהפנות את האישה לגרידה. חשוב להדגיש שנמצא כי עובי הרירית, כפי שנמדד שבוע לאחר הטיפול, אינו מנבא באופן טוב את הצורך בהתערבות כירורגית (6).
מאחר ותיתכן עליה בסיכון לזיהום בנוכחות שיירי רירית בחלל הרחם, הרי שניתן לשקול מתן טיפול מונע עם אנטיביוטיקה (למשל: דוקסיציקלין 100 מ"ג פעמיים ביום במשך שבוע), בייחוד לאור העובדה שזיהומים עלולים להיות ללא תסמינים.

האם אפשר לתת מיפפריסטון ומיזופרוסטול לנשים מעשנות והאם יש הגבלה לגבי שתיית אלכוהול?


אין התווית נגד למתן מיפפריסטון למעשנות.
ישנם דיווחים נדירים על סיבוכים קרדיוואסקולארים משמעותיים לאחר מתן סוגים מסוימים של פרוסטגלנדינים שעלולים לגרום לוזוקונסטריקציה, בעיקר סולפרוסטון במתן תוך שרירי (7). בהתאם, הייתה המלצה שנשים בנות >35 שנה שמעשנות >10 סיגריות ליום לא יעברו הפסקת הריון תרופתית. לאור בטיחות הטיפול עם מיזופרוסטול, ההמלצה באירופה שונתה, וכעת היא מציינת שיש לטפל בזהירות בנשים עם גורמי סיכון למחלה קרדיוואסקולארית או עם מחלה קרדיוואסקולארית ידועה, בעיקר כאשר משתמשים בפתיליות גמפרוסט, שאינן בשימוש כיום בישראל. מחקר רטרוספקטיבי בן 12 שנה לא מצא אירועים לבביים ב- 3,069 נשים חולות במחלת לב שעברו הפסקת היריון תרופתית (8).
בדומה, שונתה לאחרונה המלצת היצרן בישראל ובוטלה האזהרה ביחס לשימוש בהפסקת הריון תרופתית בנשים מעל גיל 35 המעשנות מעל 10 סיגריות.
בוטלה גם ההגבלה לגבי שתיית אלכוהול.

האם הפסקת היריון תרופתית מתאימה לנשים שמנות?
ידוע כי הפסקת היריון ניתוחית בנשים שמנות קשה יותר מבחינה טכנית, בעיקר בגלל הקושי לחשוף את צוואר הרחם ולחדור לחלל הרחם (9). משך פעולה ממושך יותר ואובדן דם רב יותר תועד בקרב נשים שמנות שעברו הפסקת היריון ב"גרידה" או "שאיבת ריק". גם ההרדמה הכללית קשה ומסוכנת יותר עבור נשים שמנות מאד.
הפסקת היריון מוקדמת עם מיפפריסטון ומיזופרוסטול לא נמצאה בקשר עם סיכון מוגבר לסיבוכים, במחקר רטרוספקטיבי שבדק את תוצאות הטיפול בנשים שמנות עם BMI מעל 30 ק"ג/מ"ר ועל כן יתכן, שזו הגישה הטיפולית העדיפה עבורן (10). נמצא שאצל נשים שמנות שעברו הפסקת היריון תרופתית לא הייתה עלייה: בצורך בהתערבות כירורגית, במספר הנשים שלא השיגו הפלה שלמה תוך שבועיים או במספר בדיקות המעקב שנדרשו.
מה הסיכון הטרטוגני של הפסקת היריון תרופתית?
לא ניתן כיום להגיע למסקנה ברורה ביחס להשפעה הטרטוגנית של מיפפריסטון לבדו (11). בבעלי חיים נמצא כי למיפפריסטון, במינונים המשמשים להשראת הפלה, אין פעילות טרטוגנית. מבחינה קלינית, לא ניתן מתיאורי המקרה הבודדים על מומים, לבסס קשר עם מיפפריסטון בפני עצמו, או בשילוב עם פרוסטגלנדינים. לכן אין צורך להפסיק היריון במידה והאישה נחשפה למיפפריסטון בלבד, למעט הקפדה על מעקב אולטרא סאונד פרינטאלי, במקרים של חשיפה בשליש ראשון.
לעומת זאת, חשיפה למיזופרוסטול במינונים גבוהים כן נקשרה למומים בעובר. במקרים של היריון נמשך לאחר חשיפה למיזופרוסטול בלבד, מומלץ למקד את מעקב האולטרא סאונד לגפיים, תנועתיות העובר, מערכת העצבים המרכזית והפנים (תנועתיות גלגל העין, הפרעות בבליעה, העדר מימיקה) לאור מנגנון ההפרעה למערכת כלי הדם העוברית שנקשרה להתכווצויות הרחם בהשפעת המיזופרוסטול.
בכל מקרה, במידה ובדיקת מעקב, שבועיים שלושה לאחר טיפול תרופתי לשם הפסקת היריון מורה שההיריון נמשך, יש לידע את המטופלת ביחס להשפעה הטרטוגנית על העובר של מיזופרוסטול ולהמליץ לאישה במידה וההיריון נמשך לבצע הפסקת היריון כירורגית.

איזה התוויות נוספות אושרו לשימוש במיפפריסטון?
ב- 3.2.04 אושרו ע"י משרד הבריאות שתי התוויות חדשות למיפפריסטון.
ההתוויה הראשונה הינה לריכוך צוואר הרחם לפני הפסקת הריון ניתוחית בשליש ראשון. המינון המומלץ הוא מתן 200 מ"ג מיפפריסטון (טבלייה אחת) וביצוע הפסקת הריון ניתוחית תוך לא יותר מ- 36-48 שעות.
התוויה שנייה שאושרה ב- 2004 כוללת שימוש במיפפריסטון להכנה של הרחם לפני מתן פרוסטגלנדינים להפסקת הריון מעבר לשליש הראשון. המינון המומלץ הוא מתן 600 מ"ג של מיפפריסטון (3 טבליות) 36-48 שעות לפני מתן פרוסטגלנדינים. ניתן לחזור על מתן הפרוסטגלנדינים כנדרש עד להשגת ריקון הרחם.

האם מותר להמשיך להניק בעת טיפול עם מיפפריסטון?


לא נדיר כיום שאישה שבוחרת בהפסקת היריון תרופתית, עדיין מניקה. חוקרים משטוקהולם בדקו את רמות המיפפריסטון בחלב שנאסף מ- 12 אמהות במשך השבוע שלאחר נטילת 200 מ"ג (2 נשים) או 600 מ"ג של מיפפריסטון (10 נשים) (12). נמצא כי הרמות הגבוהות ביותר של מיפפריסטון נמדדו ב- 12 השעות הראשונות לאחר נטילת התרופה, ונעו בין בלתי ניתנות למדידה (<0.013 מיקרומול/ליטר) ל- 0.913 מיקרומול/ליטר. לאחר מכן חלה ירידה בריכוזים של התרופה בחלב האם במשך השבוע. היחס הגבוה ביותר בין הרמות שנמדדו בחלב האם מול הרמות בנסיוב שנמדדו בארבע אימהות היה 1.5%.
מנתוני מחקר זה ניתן להסיק כי הרמות של מיפפריסטון בחלב האם נמוכות, ושניתן להמשיך בהנקה ללא הפרעה בעת טיפול תרופתי עם מיפפריסטון. אימהות שחוששות במיוחד יכולות להפסיק את ההנקה ליממה או שתיים כאמצעי של זהירות יתרה.
ביחס למיזופרוסטול, מחקר מורה שרמות המיזופרוסטול שמופרשות בחלב האם הן אפסיות כעבור כשלוש שעות לאחר נטילת טבלייה בודדת של 200 מק"ג (13). בהתאם מומלץ שהאם תיטול את התרופה מיד לאחר הנקה ותשוב להניק רק כארבע שעות לאחר נטילת המיזופרוסטול (13).

מתי יש להתחיל ליטול גלולות לאחר הפסקת היריון עם מיפפריסטון?
יעוץ בקשר לאמצעי מניעה יעילים חשוב במיוחד לאחר הפסקה יזומה של היריון לא מתוכנן. בעבר הועלה החשש שהתחלה מיידית בנטילת גלולות תגרום להתארכות הדמם שלאחר ההפלה התרופתית. מחקר אקראי פרוספקטיבי וכפול סמיות נערך על מנת להעריך את ההשפעה של מתן מיידי של גלולות ל- 100 נשים על אובדן דם בעקבות הפסקת היריון עם מיפפריסטון ומיזופרוסטול (14). לא נמצא הבדל בשיעורי הצלחת הטיפול, 98% בנשים שקיבלו גלולות ו- 92% בקבוצה שנטלה פלצבו. גם שיעור תופעות הלוואי וכמות הדמם היו דומים. משך הדימום הנרתיקי היה 17 יום (חציון, טווח: 3-41) ו- 15 יום (טווח: 5-48) בקבוצת הגלולות והפלצבו, בהתאמה. מסקנת החוקרים הייתה שבטוח להציע לנשים גלולות החל ביום שלאחר נטילת המיזופרוסטול, מאחר והדבר לא משפיע על הצלחת הטיפול או על משך הדימום.
ביחס להחדרת התקן תוך רחמי, ההמלצה היא להמתין עד לאחר הווסת הראשונה ובדיקת אולטרא סאונד תקינה של חלל הרחם, עקב הקושי לעתים בביצוע מעקב אחר התסמינים של הפסקת היריון תרופתית בנוכחות התקן חדש ברחם.

תודות


רשימה זו מתבססת על סקירת ספרות עדכנית, חומר שהועבר מהיבואן חברת לוקסמבורג, ניסיון שהצטבר בבי"ח סניטס בתל-אביב ובהמשך לדיון שנערך בפגישת וועד החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית.

רשימת ספרות

(1) Peyron R, et al. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU 486) and the orally active prostaglandin misoprostol. N Engl J Med. 1993 27;328:1509-13.
(2) Shannon C, Wiebe E, Jacot F, Guilbert E, Dunn S, Sheldon WR, Winikoff B. Regimens of misoprostol with mifepristone for early medical abortion: a randomised trial. BJOG. 2006;113:621-8.
(3) Livshits A, Machtinger R, Ben-David L, Spira M, Moshe-Zahav A, Seidman DS. Ibuprofen and paracetamol for pain relief during medical abortion: a double-blind randomized controlled study. Fertil Steril. 2009;91:1877-80.
(4) Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obtet Gynecol. 1996;87:884-90.
(5) Fjerstad M, Trussell J, Sivin I, Lichtenberg ES, Cullins V. Rates of serious infection after changes in regimens for medical abortion. N Engl J Med. 2009;361:145-51.
(6) Reeves MF, Fox MC, Lohr PA, Creinin MD. Endometrial thickness following medical abortion is not predictive of subsequent surgical intervention. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;34:104-9.
(7) Illa M, Bennasar M, Eixarch E, Berge R, Font C, Palacio M. Acute coronary artery vasospasm associated with misoprostol for termination of pregnancy. Fetal Diagn Ther. 2010; 27:174-7.
(8) Bagga R, Choudhary N, Suri V, Mahajan U, Rani Gupta K, Arya VK, Vijayverghia R, Kaur Dhaliwal L. First and second trimester induced abortions in women with cardiac disorders: a 12-year analysis from a developing country. J Obstet Gynaecol. 2008;28:732-7.
(9) Grimes DA, Shields WC. Family planning for obese women: challenges and opportunities. Contraception. 2005;72:1-4.
(10) Strafford MA, Mottl-Santiago J, Savla A, Soodoo N, Borgatta L. Relationship of obesity to outcome of medical abortion. Am J Obst Gynec 2009;200:e34-6.
(11) Fiala C, Gemzel-Danielsson K. Review of medical abortion using mifepristone in combination with a prostaglandin analogue. Contraception. 2006;74:66-86.
(12) Sääv I, Fiala C, Hämäläinen JM, Heikinheimo O, Gemzell-Danielsson K. Medical abortion in lactating women–low levels of mifepristone in breast milk. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:618-22.
(13) Vogel D, Burkhardt T, Rentsch K, Schweer H, Watzer B, Zimmermann R, Von Mandach U. Misoprostol versus methylergometrine: pharmacokinetics in human milk. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:2168-73.
(14) Tang OS, Xu J, Cheng L, Lee SW, Ho PC. The effect of contraceptive pills on the measured blood loss in medical termination of pregnancy by mifepristone and misoprostol: a randomized placebo controlled trial. Hum Reprod. 2002;17:99-102.

פרופ' דניאל זיידמן
פרופ' דניאל זיידמן

רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ-גופית במרכז הרפואי אסותא , תל אביב

פרופסור חבר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. חבר בצוות הניהול של היחידה להפריה חוץ-גופית.

אהבתם? שתפו את המאמר >>
Facebook
Twitter
Email
מאמרים נוספים שעשויים לעניין אותך:
רוצים להתייעץ עם פרופ׳ זיידמן?
לתיאום פגישת ייעוץ: (בתשלום)