טכניקות מתקדמות בלי הורמונים בהפריה חוץ גופית

טכניקות מתקדמות בלי הורמונים בהפריה חוץ גופית

תוכן עניינים

נשים שנדרשות לעבור טיפולי הפריה חוץ גופית יכולות כיום להסתייע למטופלות שיטות שמאפשרות ביצוע טיפולי הפריה גם ללא שימוש בהורמונים לגירוי שחלתי. מטופלות שמעוניינות או נאלצות להימנע מטיפול הורמונאלי להשראת ביוץ יכולות למשל להסתייע בטיפולי הפריה חוץ גופית במחזור טבעי. אפשרות נוספת להימנע מגירוי הורמונאלי היא להיעזר בשיטת טיפול חדשה בה נשאבות הביציות מזקיקים זעירים ועוברות הבשלה במעבדה (IVM). השיטה מתאימה רק לחלק מהנשים, בעיקר לאלו שהינן בעלות תגובה שחלתית טובה, אבל בהחלט מציעה עבור אותן מטופלות דרך טנשים שנדרשות לעבור טיפולי הפריה חוץ גופית יכולות כיום להסתייע למטופלות שיטות שמאפשרות ביצוע טיפולי הפריה גם ללא שימוש בהורמונים לגירוי שחלתי. מטופלות שמעוניינות או נאלצות להימנע מטיפול הורמונאלי להשראת ביוץ יכולות למשל להסתייע בטיפולי הפריה חוץ גופית במחזור טבעי. אפשרות נוספת להימנע מגירוי הורמונאלי היא להיעזר בשיטת טיפול חדשה בה נשאבות הביציות מזקיקים זעירים ועוברות הבשלה במעבדה (IVM). השיטה מתאימה רק לחלק מהנשים, בעיקר לאלו שהינן בעלות תגובה שחלתית טובה, אבל בהחלט מציעה עבור אותן מטופלות דרך טיפול חדשנית בעלת יתרונות ייחודיים. 


מחזור טבעי

בשנים האחרונות קיימת בעולם מגמה לנסות להפוך את טיפולי ההפריה לפשוטים יותר וגם ככל שניתן לצמצם את העלויות של טיפולי ההפריה. מחזורים טבעיים, קרי טיפולי הפריה שנערכים ללא מתן הורמונים להשראת ביוץ, מהווים דוגמא מובהקת למגמה זו. החיסרון הברור של מחזור טבעי, כזה שמבוצע ללא מתן הורמונים להשראת ביוץ, הינו שבד"כ ניתן להשיג רק ביצית אחת.  אך לטיפול זה יתרונות בולטים שנובעים מהימנעות מתופעות הלוואי, כמו גירוי יתר שחלתי, שנובעות מהשימוש בתרופות להשראת ביוץ. בנוסף, קיימות טענות שמחזור טבעי עשוי בנשים מסוימות להיות קשור בהשגת ביצית איכותיות יותר מבחינה גנטית. קיים גם חשש שאצל חלק מהנשים הרמות הגבוהות של הורמונים, שאופייניים למחזורים עם השראת ביוץ, עלולות להיות בעלות השפעה שלילית על רירית הרחם ובהתאם על השרשת העוברים. למחזור הטבעי יש כמובן יתרון ביחס לחסכון בעלויות הישירות שנובעות מתרופות הפריון היקרות, וחשוב מכך מהפחתה משמעותית בעלויות העקיפות של טיפולי פריון, אלו שנובעות מהשיעור הגבוה של הריונות מרובי עוברים שמאפיין את טיפולי הפריון עם השראת ביוץ תרופתית. בנוסף, המחזור הטבעי תואם את הדרישה מצד המטופלות לטיפולים "טבעיים" יותר עם פחות הורמונים.

מבחינה היסטורית טיפולי ההפריה הראשונים, אלו שנעשו לפני 30 שנה וזיכו את פרופ' רוברט אדווארדס בשנת 2010 בפרס נובל לרפואה, נעשו כמחזורים טבעיים, כלומר ללא השראת ביוץ עם הורמונים. אך עם השנים נמצא ששילוב של תרופות שמונעות ביוץ מוקדם (אגוניסטים ואנטגוניסטים להורמון משחרר גונדוטרופינים, כמו דקאפפטיל, סינארל, צטרוטייד או אורגלוטראן) עם תרופות שמגרות הבשלה של יותר זקיקים בשחלות (ההורמונים הגונדוטרופינים: LH ו- FSH המצויים בתכשירים כמו גונל F, פיוריוגן, ומנוגון או מנופיור) מקל על התזמון של הטיפולים ומשפר את שיעורי ההצלחה, בין היתר על ידי השגת יותר עוברים. עם זאת, השיפור בתוצאות היה מלווה בתופעות לוואי של התרופות, בעיקר גירוי יתר שחלתי (OHSS) – מחלה שמתבטאת בהגדלה של השחלות והצטברות נוזלים בבטן – ועליה חדה בשיעור ההריונות מרובי העוברים. כמו הרבה מגמות ברפואה, יש כאן במידת מה חזרה של הרופאים אל "המקורות" וניסיון לבדוק מחדש אפשרויות טיפול פשוטות שנזנחו עם הזמן.  אחת הבעיות שנתקלים בהן נשים שעוברות טיפול במחזור טבעי הוא ביוץ מוקדם, כלומר השתחררות הביצית מהזקיק עוד בטרם נעשה ניסיון לשאוב את הנוזל מהזקיק.  

יש לזכור כי הרופא, שמנסה לשאוב ביצית בשלה, דוחה את מועד שאיבה הביצית עד שהזקיק מגיע לקוטר של 16-18 מ"מ עם רמות תואמות של אסטרדיול ופרוגסטרון בבדיקת הדם. אך לעתים בזמן המינימאלי שיעבור ממתן הזריקה דמוית ה-LH  (פרגניל או אוביטרל), שמשמשת להבשלה סופית של הזקיק ועד השאיבה (בד"כ לפחות 36 שעות), יכולה להתרחש עליה עצמונית של רמות ההורמון LH והביוץ "הטבעי" של הזקיק עלול להקדים את מועד שאיבת הביצית. טיפול שנועד למנוע את בעיית הביוץ המוקדם במחזור הטבעי, מקובל מאד ביחידות ההפריה בשיבא ובאסותא, ומשלב בין טיפולי הפריה במחזור טבעי וטיפול עם מינונים נמוכים של תרופות והורמונים שנועדו להפחית את האפשרות של ביוץ מוקדם (MNC = Modified Natural Cycle). בגישה זו התרופות ניתנות במהלך הטיפול תרופות מעכבות ביוץ, כמו צטרוטייד או אורגלוטראן, רק ממש בסמוך לפני השאיבה, כאשר הזקיק כבר בקוטר של 12-14 מ"מ או יותר.  בד"כ הטיפול מבוצע תוך שילוב של תרופות מעכבות ביוץ עם הורמונים שגורמים להשראת ביוץ ומכילים מינון לא גבוה של FSH ו- LH, שמטרתם להבטיח שהזקיק ימשיך להתפתח עד השאיבה.כפי שניתן לראות בטבלה מספר 1, למחזורים טבעיים יש מספר יתרונות וחסרונות ייחודיים. בהתאם גם מקובל לבחור את הנשים שראוי להציע להן טיפול מסוג זה. 

היתרון העיקרי של המחזורים הטבעיים הוא העדר הצורך במתן הורמונים לגירוי הבשלת הזקיקים בשחלות. בהתאם המחזור הטבעי מהווה טיפול הבחירה עבור נשים שמצויות בסיכון יתר בריאותי במידה ויהיו חשופות לרמות הגבוהות של אסטרוגנים, שמלווים תמיד תגובה טובה של השחלות לגירוי יתר שחלתי. בקבוצה זו ניתן למנות למשל נשים שסבלו בעבר מקרישי דם או תסחיפים ריאתיים, אצלן קרישיות היתר שמלווה את השראת הביוץ עלולה להוות סיכון בריאותי של ממש. גם נשים שסובלות ממחלות חמורות שונות, כמו אי ספיקה ריאתית או לבבית, עשויות להוות מועמדות שמתאימות יותר לטיפולי הפריה במחזור טבעי. ברבים מהנשים הללו גם ההיריון עצמו מהווה סיכון, ועל כן העוברים שיושגו בטיפולי ההפריה יוחזרו לרחמה של אם פונדקאית.   באסותא ובשיבא הקבוצה העיקרית של נשים להן מקובל כיום להציע טיפולי הפריה במחזור טבעי הן נשים עם תגובה שחלתית נמוכה. כלומר אותן נשים שגם מתן גירוי שחלתי הורמונאלי במינונים גבוהים לא מוביל להבשלה של יותר מביציות בודדות. ברור שעבור נשים אלו התועלת שבקבלת כמויות גדולות של הורמונים מצומצמת, אך העלויות שכרוכות בכך גבוהות. יתרה מזאת, כאמור קיימת סברה שיתכן ולמינונים הגבוהים של ההורמונים תיתכן השפעה שלילית על איכות הביציות שהושגו או על רירית הרחם שצומחת במקביל. ברור שנשים רבות מוצאות את טיפולי ההפריה ללא הזרקת הורמונים כהרבה יותר ידידותיים.

טיפולי הפריה עם הבשלת ביציות במעבדה (IVM)

בהפריה חוץ גופית רגילה נותנים בשלב הראשון הורמונים לשם השראת ביוץ. המטרה היא לגרום להבשלה של מספר גדול של זקיקים בקוטר 15-20 מ"מ, כאלו שניתן לשאוב מתוכן ביציות בשלות. תהליך השראת הביוץ מלווה בתופעות לוואי, ובנשים עם תגובה שחלתית עזה אף לסיבוכים מסוכנים, בשל גירוי יתר של השחלות. לאחרונה שוכללה שיטה חדשה שמתבססת על הבשלת ביציות במעבדה או in vitro maturation (IVM).  ב- IVM שואבים ביציות לא בשלות מזקיקים קטנים (5-10 מ"ל), שנמצאים בשחלה בכל עת, ללא צורך בגירוי שחלתי. השיטה הייתה בשימוש שנים רבות בבעלי חיים. משנות ה- 90 היו תיאורי מקרה גם בבני אדם, אך השיטה הפכה רק בעת האחרונה לגישה שמיושמת באופן שגרתי במעבדה. מאחר והבשלת הביציות הינה תהליך מורכב, השיטה מחייבת מיומנות גבוהה ועבודה מאומצת יותר במעבדה. השיטה מיושמת בשנה האחרונה גם ביחידה להפריה חוץ גופית באסותא. נמצא שהשיטה יעילה במיוחד בנשים עם שחלות פוליציסטיות, מצב שמתאפיין במספר גדול של זקיקים קטנים בשחלה. בנשים אלו יש שכיחות גבוהה יחסית של גירוי יתר שחלתי לאחר שהן עוברות גירוי שחלתי רגיל.  

נמצא ש- IVM נותן מענה בטוח יותר לנשים עם תגובה שחלתית עזה. עם זאת, השיטה אינה מהווה פתרון לנשים עם תגובה שחלתית דלה, היכן שממילא ישנם מעט מאד זקיקים הניתנים לשאיבה. בנשים אלו כאמור, מחזור טבעי, בו מבוצע מעקב אחר הזקיק המוביל והוא נשאב רק כשהוא מגיע לגודל שמתאים לנוכחות ביצית בשלה, עשוי לתת מענה טוב יותר.IVM מהווה גם שיטה שמתאימה במיוחד לנשים שנאלצות לעבור טיפול הפריה באופן דחוף. למשל נשים שאובחנו רק לאחרונה עם סרטן ועומדות בפני טיפולים כנגד המחלה, שעלולים לפגוע בשחלות. לנשים אלו, IVM מאפשר לעבור שאיבה מידית של הביציות, לצורך הקפאתן או הפריתן, מבלי הצורך לעבור הכנה הורמונאלית ממושכת יחסית להשראת ביוץ. יתרה מזאת, ניתן לבצע את שאיבת הזקיקים הלא בשלים בכל שלב במחזור ואפילו מספר פעמים באותו המחזור.ביצוע IVM מחייב הכנה ומעקב ייחודיים של המטופלת וגם שאיבת הביציות מהזקיקים הזעירים בשחלה דורשת מיומנות גבוהה של הרופא ואף מחטים דקות ועדינות במיוחד. השלב המורכב ביותר בביצוע IVM הוא כמובן הבשלת הביציות במעבדה, דבר המחייב ידע וניסיון מיוחדים מצד האמבריולוגיות ועבודה מאומצת של כל הצוות.  
טבלה מספר 1. השוואה בין טיפולי הפריה חוץ גופית טבעיים, טיפולי הפריה עם השראת ביוץ וטיפולי הפריה עם הבשלת ביציות במעבדה (IVM).

טיפולי הפריה:טבעייםעם השראת ביוץעם הבשלת ביציות במעבדה
(
IVM)
תרופותרק להבשלה סופיתמעכבי ביוץ והורמונים להשראת ביוץרק להבשלה סופית או לפעמים מינון נמוך של הורמונים להשראת ביוץ
עבודת מעבדהמועטהרגילהמאומצת
עלויותפחותותרגילותגבוהות
שיעורי היריון ממוצעים10-15%20-40%20-30%
סיכון לגירוי יתר שחלתיאין4%נדיר
הרינות מרובי עוברים1%25%25%
מתאים במיוחדלנשים עם תגובה שחלתית נמוכה או נשים בסיכון גבוה לטיפול הורמונאלילמרבית הנשיםלנשים עם תגובה שחלתית עזה או נשים בסיכון גבוה לטיפול הורמונאלי
פרופ' דניאל זיידמן
פרופ' דניאל זיידמן

רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ-גופית במרכז הרפואי אסותא , תל אביב

פרופסור חבר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. חבר בצוות הניהול של היחידה להפריה חוץ-גופית.

אהבתם? שתפו את המאמר >>
Facebook
Twitter
Email
מאמרים נוספים שעשויים לעניין אותך:
רוצים להתייעץ עם פרופ׳ זיידמן?
השאירו פרטים, ונחזור בהקדם: