מגמות וחידושים באמצעי מניעה הורמונאליים 2010

מגמות וחידושים באמצעי מניעה הורמונאליים 2010

תוכן עניינים

החיפוש אחר אמצעי המניעה האידיאלי , זה שיהיה יעיל לחלוטין, חסר תופעות לוואי, קל לשימוש, זול וזמין נמשך. בינתיים על הרופא לעזור לבני הזוג ולהתאים עבורם את אמצעי המניעה שמציע את הצרוף הטוב ביותר מקרב התכונות שצוינו.בשנים האחרונות חלה עליה משמעותית במגוון אמצעי המניעה ההורמונאליים שעומדים לרשות הזוגות, ונראה שבקרוב נהנה גם מתכשירים חדשים נוספים שיקלו על הזוגות למצוא את אמצעי המניעה שעדיף עבורם. בסקירה הנוכחית נדון בכמה מאמצעי המניעה ההורמונאליים שהגיעו בשנים האחרונות לישראל ונזכיר מספר מוצרים שיגיעו בקרוב.

גלולות חדשות למניעת הריון


מאז שהוחל בשיווק הגלולה למניעת הריון לפני כחמישים שנה, עברו הגלולות שינויים בניסיון לשפר את הסבילות וההיענות שלהן. השינויים הבולטים כללו הפחתה משמעותית במינון המרכיב האסטרוגני ושימוש בפרוגסטינים חדשים, כמו דיינוגסט, נומגסטרול ודרוספרינון. הפרוגסטוגנים החדשים מתאפיינים בפעילות אנטיאנדרוגנית ולדרוספרינון יש בנוסף גם פעילות אנטימינרלקורטיקואידית.
על מנת לשפר עוד יותר את שביעות הרצון מהגלולה, ועל מנת להרחיב את מגוון הגלולות שעומד לרשות נשים שמעוניינות ליטול גלולות, נעשו ניסיונות להחליף באופן מלא או חלקי את האתניל אסטרדיול הסינטטי ב- β17 אסטרדיול (E2) שנוצר בגוף באופן טבעי. ההיגיון שמאחורי ההעדפה של הסטרואיד הטבעי היא שצפוי שהוא יהיה פחות טרומבוגני בהשוואה לאסטרוגן סינטטי, וגם צפוי שישפיע פחות על הסיכון לסרטן שד. אבל עד כה הניסיון להחליף את האתניל אסטרדיול ב- β17 אסטרדיול הסתיים בגלולות שנתנו מחזורים שאינם סדירים מספיק, גם כאשר ה- β17 אסטרדיול ניתן, במסגרת מחקרים קליניים, באופן מונופאזי או ביפאזי. באופן ספציפי, דווח על דימומים לא סדירים שהובילו לשיעור גבוה של נשים שהפסיקו את השימוש בגלולות בטרם עת. מרבית המחקרים הגיעו על כן למסקנה שהשיעור הגבוה של הפרעות בסדירות המחזור הופכת את השימוש הנרחב ב- β17 אסטרדיול לבלתי סבירה.

לאחרונה פורסמו מחקרים המורים על יעילותה של גלולה קוואדריפאזית חדשה (Qlaira) שמכילה אסטרדיול ואלראט, אשר מתפרק בגוף ל- β17 אסטרדיול, ואת הפרוגסטין דיינוגסט. המינון של ההורמונים בגלולה חדשה זו ייחודי וקשור בירידה הדרגתית במינון האסטרוגן בטבליות שבחפיסה ובמקביל עליה במינון הפרוגסטין. בתכשיר קוואדריפאזי חדש זה ניטלות הגלולות ברצף במשך 28 יום כאשר 26 הגלולות הראשונות מכילות הורמונים ושתי הגלולות האחרונות (הלבנות) פלצבו. ב- Qlaira שתי הגלולות הראשונות (בצבע צהוב כהה) מכילות 3.0 מ"ג של אסטרדיול ואלראט, גלולות 3-7 בחפיסה (אדום בהיר) מכילות 2.0 מ"ג של אסטרדיול ואלראט ו- 2.0 מ"ג דיינוגסט, גלולות 8-24 (צהוב בהיר) מכילות 2.0 מ"ג של אסטרדיול ואלראט ו- 3.0 מ"ג דיינוגסט, ושתי הגלולות האחרונות (בצבע אדום כהה) מכילות 1.0 מ"ג של אסטרדיול ואלראט. הגלולה הייחודית אושרה לאחרונה לשיווק באירופה וצפויה להגיע לישראל בעתיד הלא רחוק.

אסטרוגן נוסף שמעורר לאחרונה עניין עבור גלולות למניעת הריון הוא אסטטרול (estetrol, 4E). האסטטרול הינו סטרואיד שמיוצר באדם על ידי כבד העובר. האסטטרול פי 18 פחות פוטנטי בהשוואה לאתניל אסטרדיול, ועל כן מצפים שיהיה קשור בפחות תופעות לוואי. נערכו כבר מחקרים ראשונים בגלולות שמכילות שילוב של אסטטרול עם פרוגסטרון או דזוגסטרל. יתכן ואסטטרול מציע הגנה מפני סרטן שד, מאחר והוא נחשב כמודולאטור טבעי בררני של קולטנים לאסטרוגן.

צורות חדשות של נטילת גלולות


באופן מסורתי ניטלות גלולות למניעת הריון במחזוריות של 28 יום, כאשר האישה נוטלת ברצף 21 טבליות שמכילות הורמונים ולאחריהם שבוע של הפסקה בנטילת הגלולות או נטילה של 7 גלולות פלצבו שאינן מכילות הורמונים. בארה"ב בשנים האחרונות הוחלפו גלולות הפלצבו בגלולות שמכילות ברזל, לאור השיעור הבלתי מבוטל של אנמיה על רקע חסר ברזל בנשים צעירות. כך האישה לא חשה שהיא נוטלת גלולות ללא תועלת במשך שבוע ההפסקה.
גישה חדשה למתן גלולות מתבססת על קיצור משך ההפסקה לאחר נטילת הגלולות שמכילות הורמונים לפחות משבוע (extended regimens). זאת בעקבות מחקרים שמורים כי קיצור משך ההפסקה בנטילת ההורמונים מוביל לדיכוי טוב יותר של השחלה. בישראל כבר משווקת חפיסת גלולות המכילה 28 גלולות מתוכן 24 גלולות הורמונאליות של 60 מק"ג גסטודן ומינון נמוך במיוחד של 15 מק"ג אתניל אסטרדיול (מינס). בקרוב תשווק בישראל גלולה חדשה (יאז) שאף היא מכילה 28 טבליות בחפיסה, מתוכן רק 24 מכילות 3 מ"ג דרוספירנון ו- 20 מק"ג אתניל אסטרדיול ועוד 4 טבליות ללא הורמונים. כאמור למעלה גם הגלולה החדשה Qlaira משווקת בחפיסה של 28 גלולות מתוכן רק שתי גלולות פלצבו.
צורת מתן נוספת שהפכה נפוצה בעת האחרונה היא נטילה ברצף של הגלולות ההורמונאליות, ללא כל פרק הפסקה (continuous regimens). נמצא כי נטילת גלולות ברצף מפחיתה את סך מספר ימי הדימום ואת התסמינים שקשורים לווסת. בארה"ב משווקת גלולה בשם Seasonale (מיוצרת ע"י מעבדות Barr שנרכשו ב- 2008 על ידי חברת טבע הישראלית) בחפיסה של 84 גלולות המכילות 150 מק"ג לוונורגסטרל ו- 30 מק"ג אתניל אסטרדיול, כך שעם שבוע הפסקה מושג מחזור "עונתי" של 91 יום. גלולה אחרת שמכילה 90 מק"ג לוונורגסטרל ו- 20 מק"ג אתניל אסטרדיול משווקת בארה"ב בחפיסה של 28 גלולות וניטלת באופן רציף ללא כל הפסקה (Lybrel). נמצא כי לאחר שנה של נטילה ברצף של הגלולות 60% מהנשים חוו אמנוריאה, תופעת לוואי רצויה עבור מרביתן. מחקר שנערך לאחרונה בישראל מצא כי כשני שליש מהנשים התמידו בנטילה ברצף של הגלולות בשני מחזורים של 91 יום ושני שליש מהם היו מרוצות מאופן נטילה זה. לאחרונה אושר נייר עמדה מטעם האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה שתומך בבטיחות וביעילות של שימוש רצוף באמצעי מניעה הורמונאליים.
לפני מספר שנים אישר מנהל המזון והתרופות בארה"ב (FDA) את הגלולה למניעת הריון הראשונה שניתנת לנטילה בלעיסה (35Ovcon ). גלולה זו בטעם מנטה, משווקת באריזה של 28 טבליות, ומכילה הורמונים כמו בגלולה הרגילה. נשים שלועסות את הגלולות במקום לבלוע אותן צריכות לשתות לאחר מכן כוס נוזלים על מנת להבטיח שהמינון יגיע במלואו לקיבה. יתכן ולגלולה זו יתרון מיוחד עבור מתבגרות ושמתקשות לבלוע את הגלולות.

הטבעת הלדנית


ה"טבעת" ("NuvaRing") הלדנית משווקת בישראל מזה מספר שנים וזוכה לאהדה בזכות נוחות השימוש החודשי ובמיוחד בשל הסדירות הגבוהה של הדמם המחזורי בהשוואה לגלולות. הטבעת, שעשויה מהקו-פולימר אתניל וניל אצטט (EVA), משחררת באופן רציף במשך 3 שבועות, 120 מק"ג אתונוגסטרל ו- 15 מק"ג אתניל אסטרדיול מידי יום. השחרור הרציף של ההורמונים מהטבעת לנרתיק מבטיח רמות נמוכות, אך קבועות, של הורמונים בדם. נמצא כי החשיפה לאתניל אסטרדיול תוך שימוש בנובה-רינג נמוכה מהחשיפה תוך שימוש בגלולות או במדבקה למניעת הריון. השימוש בטבעת, בניגוד למצב בעת נטילת גלולות, לא מושפע כמובן מהפרעות בספיגה במערכת העיכול, וההורמונים עם ספיגתם בגוף לא עוברים פרוק בהשפעת "המעבר הראשון" דרך הכבד. החסרונות של הנובה-רינג כוללים הפרשות, אי נוחות ודלקת בנרתיק, ואירועים שקשורים לטבעת כולל תחושת גוף זר, הפרעה לקיום יחסים ופליטה עצמונית.
טבעת חדשה שמכילה את הפרוגסטין נסטורון (nestorone) נבדקת כיום על ידי ה- Population Council. נסטורון אינו יעיל במתן פומי, אך לאור הפוטנטיות הפרוגסטוגנית הגבוהה שלו במתן סיסטמי, הרי שמינונים נמוכים שלו יעילים למניעת הריון. היתרון הגדול של טבעת שמשחררת מידי יום 150 או 200 מק"ג של נסטורון ו- 15 או 20 מק"ג של אתניל אסטרדיול, היא יעילותה למשך 12 חודשים. ברור שטבעת לנרתיק בעלת פעילות ארוכת טווח תהיה נוחה יותר ובעיקר בעלת יחס עלות תועלת גבוהה יותר.
כיום כבר משווקים במספר ארצות טבעות לנרתיק שמכילות פרוגסטין בלבד ויעילות במשך עד 4 חודשים. הטבעות מתאימות במיוחד עבור נשים שמניקות, היכן שהדמם הווסתי נוטה עדיין להיות נדיר. הטבעת הלדנית שמכילה נסטורון ויעילה למשך שנה, מתאימה במיוחד עבור נשים מניקות, זאת מאחר והנסטורון שיופרש בחלב האם המניקה לא יהיה זמין לספיגה פומית אצל הילוד שיונק.

תרופות אנטי פרוגסטוגניות


עד כה לא נמצאו חברות שיסכימו לשווק תרופות אנטי פרוגסטוגניות למניעת הריון, כמו מיפפריסטון או אוליפריסטל (ulipristal), למרות יעילותן המוכחת ושיעור תופעות הלוואי הנמוך. זאת בשל ההתנגדות של פוליטיקאים לשימוש נרחב בתרופה המשמשת להפסקות הריון. הדבר מצער, מאחר והצורך באמצעי מניעה יעילים שאינם מכילים אסטרוגן ברור, במיוחד לאור העובדה שהשימוש במיפפיריסטון מוביל בנשים רבות לאמנוריאה שאינה מלווה בהיפואסטרוגניזם, תופעה רצויה עבור נשים רבות, ובהתחשב בכך שבאופן תיאורטי הסיכון לסרטן שד עשוי להיות מופחת. פתרון מרתק שנבדק כיום על ידי ה- Population Council היא האפשרות של מתן אוליפריסטל בצורת טבעת נרתיקית. השחרור המבוקר של מינון יומי נמוך של האנטי פרוגסטוגן מהטבעת ימנע את החשש כי ינוצל לשם ביצוע הפסקות הריון, מה גם שאנטי פרוגסטוגן זה כנראה אינו יעיל לגרימת הפלה יזומה.

מתן עורי


הפיתוח המוצלח של טכנולוגיית המאטריקס מאפשרת כיום להעביר לגוף גם אסטרוגן וגם פרוגסטין דרך העור. מדבקת ה"אוורה" משווקת מזה זמן בישראל ומשחררת דרך העור 150 מק"ג של נורלגסטרומין ו- 20 מק"ג של אתניל אסטרדיול מידי יום. השימוש במדבקה הוא שבועי, במחזור הכולל שלוש מדבקות. המדבקה יעילה כמו הגלולה, אך יעילה פחות עבור נשים ששוקלות יותר מ- 90 ק"ג. דמם בין מחזורי וכאב בשדים שכיחים יותר במחזור הראשון והשני של השימוש, אך לאחר מכן שכיחותן דומה לזו של הגלולה המשולבת. שלושה אחוזים מהמשתמשות מפסיקות את השימוש במדבקה בשל תגובה מקומית בעור. ההיענות לשימוש במדבקה טוב מזה של הגלולה, בייחוד בקרב מתבגרות.
כיום נמצאת בפיתוח מדבקה חדשה שמשחררת דרך העור 50 מק"ג של גסטודן ו- 18 מק"ג של אתניל אסטרדיול מידי יום. בנוסף, מצויים כעת בפיתוח גם ג'ל ותרסיס, להשמה על העור, שמכילים נסטורון, ונמצא כי ניתן באמצעותם להשיג רמות מספקות בנסיוב של הפרוגסטין לשם דיכוי הביוץ.

דפו-פרוברה תת-עורי במינון מופחת
דיווחים על כך שיתכן ולדפו מדרוקסיפרוגסטרון אצטט (DMPA) השפעה שלילית על בריאות העצם הובילו לפיתוח תכשיר חדש למתן תת-עורי (depo-subQ provera 104) שמכיל מינון נמוך של 104 מ"ג מדרוקסיפרוגסטרון אצטט ב- 0.65 מ"ל של נוזל, מינון שנמוך ב- 30% מהמינון של התכשיר המקובל. לתכשיר זה ספיגה אטית יותר ורמות שיא בסרום נמוכים בהשוואה לתכשיר הדפו-פרוברה הוותיק שניתן במינון של 150 מ"ג בזריקה תוך שרירית. התכשיר התת-עורי החדש ניתן בדומה פעם בשלושה חודשים, ונמצא יעיל, בטוח ובעל פעילות מיידית. שיעור האמנוריאה כעבור שנה תוך שימוש בתכשיר התת-עורי (55%) לא שונה מהותית מהשיעור שנצפה עם התכשיר התוך שרירי (50%). יתרונו הגדול של התכשיר להזרקה תת-עורית בכך שהאישה יכולה להזריק את התרופה בעצמה ואינה נדרשת יותר לפנות לקופה לקבלת זריקה. מחקרים מורים ששני שליש מהנשים מעדיפות את האפשרות של מתן עצמי.
דפו-פרברה למתן תת-עורי משווק מספר שנים בארה"ב, ונמצא בתהליכי רישום בישראל. יתכן ודפו-פרוברה למתן תת-עורי עצמי, בשילוב עם הדרכה נכונה ושימוש במערכת מתאימה למתן תזכורת מידי שלושה חודשים, עשוי להוות אמצעי מניעה יעיל מאד שיהיה מקובל על יותר נשים בישראל.
כיום נמצאים בשימוש במספר ארצות זריקות שמשלבות מדרוקסיפרוגסטרון אצטט עם אסטרוגן. זריקות אלה יעילות ומשיגות סדירות דמם מחזורי דומה לזו שמושגת תחת גלולות. מחקרים ראשונים מורים כי פיתוח זריקה חודשית, שניתנת להזרקה עצמית על ידי האישה, אפשרית.

סיכום


המגוון הגדל של אמצעי מניעה הורמונאליים בישראל חשוב מאחר והוא מאפשר לאישה למצוא את השיטה שהכי מתאימה לאורח חייה. כל אמצעי המניעה ההורמונאליים שמשווקים בישראל הינם בעלי יעילות ובטיחות גבוהים. נשים שמעוניינות באמצעי מניעה הורמונאלי יכולות כיום לבחור בין תכשיר פומי, יומי – גלולות, תכשיר עורי, שבועי – מדבקת האוורה, תכשיר נרתיקי, חודשי – NuvaRing או זריקה, תלת חודשית – דפו-פרוברה. יש להדגיש שהתכשיר האחרון, שמכיל פרוגסטין בלבד, לא מבטיח סדירות של המחזור.
זמינות אמצעי המניעה החדשים עשויה לעודד נשים נוספות לבחור ולהתמיד בשימוש באמצעי מניעה יעילים ובטוחים. שביעות הרצון הגבוהה שמדווחת על ידי הנשים שמשתמשות בתכשירים החדשים למניעת הריון אמורה להבטיח גם היענות גבוהה יותר והתמדה בשימוש בהם.

טבלה מס' 1: המגוון המודרני של אמצעי מניעה הורמונאליים.

• אמצעי פומי – יומי – גלולות
• אמצעי עורי – שבועי – אוורה
• אמצעי נרתיקי – חודשי – NuvaRing
• אמצעי תוך עורי – תלת חודשי – זריקת דפו-פרוברה*

*היחיד שמכיל רק פרוגסטין, התכשיר התוך עורי עדיין בתהליכי רישום בישראל.

פרופ' דניאל זיידמן
פרופ' דניאל זיידמן

רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ-גופית במרכז הרפואי אסותא , תל אביב

פרופסור חבר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. חבר בצוות הניהול של היחידה להפריה חוץ-גופית.

אהבתם? שתפו את המאמר >>
Facebook
Twitter
Email
מאמרים נוספים שעשויים לעניין אותך:
רוצים להתייעץ עם פרופ׳ זיידמן?
השאירו פרטים, ונחזור בהקדם: