מה הסיכון בדיקור מי שפיר וסיסי שלייה?

מה הסיכון בדיקור מי שפיר וסיסי שלייה?

תוכן עניינים

מה הסיכון בדיקור מי שפיר וסיסי שלייה?

פרופ' דניאל זיידמן היחידה להפריה חוץ גופית, מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי ע"ש חיים שיבא, תל-השומר; אסותא מרכזים רפואיים, רמת החיייל והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.


למה עושים דיקור מי שפיר?


בדיקת מי שפיר או סיסי שליה הן עדיין הבדיקות האבחנתיות המדויקות ביותר לאישור של התקינות הגנטית של העובר. לעתים בדיקות אלה נערכות בהיריון על מנת לשלול פגם גנטי ספציפי ידוע. למשל, אצל הורים ששניהם ידועים כנשאים למחלות כמו תאי זאקס, דיסאוטונומיה משפחתית או CF. לעתים קרובות יותר, דיקור מי שפיר נערך על מנת לוודא כי אין בעיה שנובעת מעודף או חוסר של כרומוזומים. לדוגמא, נוכחות של שלושה כרומוזומים מסוג 21 בתסמונת דאון או הימצאות כרומוזום מין נקבי בודד בתסמונת טרנר (XO). בנוסף, ניתן לבדוק במי השפיר דברים נוספים, כמו הידבקות של העובר בנגיף הציטומגלו (CMV) או רמות חלבון עוברי גבוהות במומים פתוחים של תעלת מח העצבים.

מה זה "ציפ גנטי"?


ניתן כיום לבצע בדיקת "צ'יפ גנטי" בדגימות שהתקבלו בבדיקת מי שפיר או סיסי שליה. בדיקה חדשה זו, לא רק שמאשרת שלעובר יש את כל הכרומוזומים, אלא גם מזהה חסרים או עודף בחומר הגנטי בכל אחד מהכרומוזומים. במילים אחרות, הצ'יפ הגנטי לא רק מוודא שלעובר יש את "כל הכרכים" (=הכרומוזומים) ב"אנציקלופדיה הגנטית", אלא גם מאשר ש"כל הערכים" (=הגנים) נמצאים בכרכים הללו.
עד לאחרונה ביצעו במי השפיר בדיקת "קריוטיפ," בה בודדו ובדקו את הכרומוזומים מתוך תאי עובר שגודלו בתרבית ונמצאו בחלוקה. בדיקת "הצ'יפ הגנטי" מתוחכמת מאד מבחינת המדע שמאחוריה, אך יחסית פשוטה ומהירה יותר לביצוע. מאחר שמדובר במקרה זה בעליה ביכולת האיבחון של המידע הגנטי שעל פני הכרומוזומים, ברור שהיא תחליף בהדרגה את בדיקת הקריוטיפ המיושנת.
מעריכים שבאחד מכל 150 או 200 עוברים ימצא בצ'יפ הגנטי חסר של מקטעי DNA בכרומוזומים, כזה שקשור בסבירות גבוה לתסמונת גנטית משמעותית, למשל כזו שכרוכה בסיכון מוגבר לפיגור שכלי חמור. ממצאים אלה לא יתגלו בבדיקת קריוטיפ רגילה. למעשה, כאשר עושים היום ברור גנטי חוזר לילדים עם פיגור שכלי, מגלים במקרים רבים חסרים בכרומוזמים שלא היו ניתנים לאיבחון לפני פיתוח של הצ'יפ הגנטי.


מה הן בדיקות הסקר הלא פולשניות בהיריון?


הבדיקות הלא פולשניות בהיריון, כמו שקיפות עורפית (מלווה בד"כ בבדיקת דם ל- A-PAPP), בדיקת דם לסקר משולש (חלבון עוברי) או בדיקת דם חדשה (NIPT) שמזהה חומר גנטי חופשי (DNA) של העובר בדם העובר, הן כולן בדיקות סקר לא אבחנתיות. תפקידן בעיקר להעריך מה רמת הסיכון לטריזומיה 21 (תסמונת דאון) וטריזומיה 18, בהתחשב בגיל האישה. כלומר, בדיקות הסקר הללו מעריכות את הסיכון לליקוי כרומוזומאלי בעובר ונועדו בעיקר לסייע לאישה להחליט האם היא רוצה או אפילו נדרשת לעשות בדיקה גנטית אבחנתית, כמו סיסי שליה או דיקור מי שפיר.
בדיקת מי שפיר או סיסי שליה הן בדיקות אבחנתיות עדיפות על פני כל בדיקת סקר בשל רמת הדיוק הכמעט מוחלטת שלהן. ברור שהסיכון הקטן לאובדן ההיריון, כסיבוך נדיר בעקבות ביצוע הבדיקה הפולשנית, מהווה שיקול מרכזי בהחלטתן של נשים לגבי ביצוע בדיקות אלה בהריון.

מה הסיכון בביצוע בדיקת מי שפיר או סיסי שליה?


קשה לקבוע, באופן מדויק, מה שיעור הסיכון להפלה בעקבות בדיקת מי שפיר או סיסי שליה. זאת בעיקר משום שמדובר באירוע נדיר, וקשה לדעת האם ההפלה היא באמת תוצאה של הפעולה הפולשנית. לעתים קרובות לא ברור מדוע דיקור שק מי השפיר או דגימה מסיסי השליה גרמו לכאורה להפלה עצמונית, אך יתכן וזה קשור להחדרת זיהום על ידי המחט או גירוי ודימום מקומי באזור הפעולה שמובילים להתכווצות של שריר הרחם.
מניחים בד"כ שכל אירוע חריג שמתרחש בשבועיים שמיד לאחר הדיקור נובע מהפעולה הפולשנית. אבל, יש לזכור שלעתים נדירות יתרחשו הפלות בשבועות הרלוונטים גם בקרב נשים שבמהלך ההריון לא עברו כלל בדיקת מי שפיר או סיסי שליה.
חוקרים בריטיים סקרו לאחרונה באופן יסודי את הספרות הרפואית שפורסמה משנת 2000 בניסיון להעריך מה הסיכון להפלה עד שבוע 24 להיריון, שנובעת מביצוע דיקור מי שפיר או דגימת סיסי שליה. נסקרו במחקר רק מאמרים שכללו לפחות 1,000 מקרים, על מנת לצמצם אפשרות של הטיה. נעשה ניסיון לחשב מה שיעור ההפלות שקשור לפעולה האבחנתית הפולשנית, לאחר שמביאים בחשבון את שיעור ההפלות העצמוניות שצפוי שיארע בקבוצת ביקורת שלא עברה בדיקה פולשנית.
מסקנות החוקרים התבססו על 324 הפלות לאחר 42,716 דיקורי מי שפיר ו- 207 הפלות בעקבות 8,899 נשים שעברו דגימת סיסי שליה. הסיכון להפלה עד שבוע 24 בקרב נשים שעברו בדיקת מי שפיר היה 0.81% (רווח סמך של 95%, 0.58-1.08%) ועבור נשים שעברו סיסי שליה 2.18% (רווח סמך של 95%, 1.61-2.8). שיעור "הרקע," כלומר שיעור ההפלות בקרב נשים בקבוצת הביקורת שלא עברו כלל בדיקת איבחון פולשנית, היה 0.67% (רווח סמך של 95%, 0.46-0.91%) עבור מי שפיר ו- 1.79% (רווח סמך של 95%, 0.61-3.58%) לסיסי שליה. כאשר בוצע תיקון עבור שיעור הרקע, כלומר כאשר הופחת שיעור ההפלות שצפוי עד שבוע 24 להיריון גם ללא בדיקה פולשנית, חושב שיעור ההפלות שניתן ליחס לפעולה עצמה. נמצא כי הסיכון להפלה לאחר דיקור מי שפיר הוא רק 0.11% (רווח סמך של 95%, 0.04-0.26%) ולאחר סיסי שליה 0.22% (רווח סמך של 95%, 0.71-1.16%).
מסקנת החוקרים הייתה שהסיכון להפלה לאחר דיקור מי שפיר הוא רק כ- 1:1000 דיקורים וכ- 1:500 דגימות מסיסי שליה, שיעור נמוך בהרבה מזה שמקובל לציין בפני מטופלות כיום. שיעור זה תואם יותר את ניסיונם של רופאים רבים שעוסקים שנים רבות בביצוע פעולות אלה. השיעור שמצויין בטופסי ההסכמה של משרד הבריאות נראה כיום לרוב הרופאים המנוסים כמוגזם. נראה כי המחקר החדש לוקח בחשבון טוב יותר את "שיעורי הרקע," כלומר את שיעור ההפלות שעלול להתרחש גם בקרב נשים שבחרו לא לעבור פעולה איבחונית גנטית פולשנית.

מה הערכת הסיכון של דיקור מי פשיר וסיסי שליה לפי משרד הבריאות?


טופסי ההסכמה של משרד הבריאות מציינים נכון לשנת 2016 כי הסיכון להפלה עצמונית לאחר בדיקת סיסי שליה הוא אחוז אחד (1:100) ולאחר דיקור שק מי השפיר חצי אחוז (1:200). רופאים רבים סבורים כיום שאלו מספרים מוגזמים ושיש לעדכנם, כלומר להפחית את הערכת הסיכון שבבדיקה. להערכה מדויקת של רמת הסיכון להפלה לאחר בדיקת מי שפיר או סיסי שליה יש חשיבות ברורה, משום שהסיכון להפלה כתוצאה מהבדיקה הוא הבסיס להחלטה של נשים רבות האם לבצע את הבדיקה. הערכת יתר של הסיכון, פרושה הולדת של יותר ילדים פגועים שלא אובחנו עקב חשש מוגזם של האם מביצוע הבדיקה. יש לזכור כי בשנים האחרונות בדיקות אלו מבוצעות תחת השגחה רציפה בעזרת מכשירי אולטראסאונד משוכללים ומדוייקים, שמאפשרים לרופא להימנע מכל פגיעה ישירה בעובר ואף לבצע את הפעולה באופן מבוקר יותר תוך הימנעות במקרים רבים ממעבר דרך השליה.
בישיבת המועצה הלאומית לרפואת נשים, נאונטולוגיה וגנטיקה שנערכה ב- 11.3.16, הוצג הנושא על ידי פרופ' משה בן עמי לבקשתה של פרופ' אפרת לוי להד. פרופ' בן עמי הראה כי הספרות העדכנית מלמדת על סיכונים קטנים פי שניים – של כ- 1:450 בבדיקת מי שפיר ושל כ- 1:220 בבדיקת סיסי שליה. המומחה הסביר כי כל עוד מסמכי משרד הבריאות מציינים סיכונים הגבוהים בערך פי שניים מהסיכונים המופיעים בספרות, לא ניתן לייעץ לנשים בדבר הסיכונים העדכניים, משום שעליהן לחתום על טופס הסכמה לא מעודכן ביחס לסיכונים. פרופ' בן עמי הראה תוצאות של מחקר שפורסם בינואר 2016 ובחן את הסיכון להפלה עקב דיקור מי שפיר וסיסי שליה. במחקר החדש לא נמצאה תוספת סיכון משמעותית סטטיסטית בביצוע בדיקות אלו. יתר על כן, במטא-אנליזה שבחנה את כלל המאמרים שפורסמו בנושא, נמצא כי תוספת הסיכון כתוצאה מהבדיקה הינה 0.11 אחוז שהם 1:900 בלבד בדיקור מי שפיר ו- 0.22 אחוז שהם 1:450 בסיסי שליה.
המועצה הלאומית לרפואת נשים קיבלה את הגישה שהסיכון נמוך יותר כיום והמליצה בפני משרד הבריאות לשנות את טופסי ההסכמה ולציין שכללית טווח הסיכון בדיקור מי שפיר וסיסי שלייה הינו בין 1:400 ל- 1:1000. כל מוסד יוכל לציין את הסיכון אצלו עבור דיקור מי שפיר על מנת לתת בידי האישה הערכה מדויקת אף יותר של הפעולה שהיא עומדת לעבור.

מה הסיכון בביצוע דיקור מי שפיר או סיסי שליה בהיריון תאומים?


בהיריון מרובה עוברים ההחלטה ביחס לביצוע פעולה פולשנית מורכבת יותר. זאת מאחר שבהיריון תאומים לדוגמא, הסיכון לבעיה כרומוזומאלית כפול, מעצם נוכחות שני עוברים ברחם. כך הסיכון שאצל אחד משני העוברים בהיריון תאומים ימצא ממצא בעל משמעות בבדיקת הצ'יפ הגנטי כפול 2:150, או 1:75. בנוסף, בדיקות הסקר הלא פולשניות בדם (כמו החלבון העוברי) הרבה פחות מדויקות בהערכת הסיכון לתסמונת דאון בהיריון תאומים. לעומת זאת, דווקא חלק מבדיקות הדם החדשות ל- DNA עוברי חופשי בדם האם (NIPT), כן נותנות הערכה מדויקת ביחס לסיכון לתסמונת דאון גם בהיריון תאומים. כנגד זה, עומדת העובדה שבדיקות, כמו מי שפיר, כרוכות בסיכון גבוה יותר להפלה בהיריון תאומים. הסיכון המוגבר נובע כנראה בשל הצורך במרבית המקרים בדיקור נפרד של כל שק מי שפיר והקושי הטכני שקיים לעתים בעת ביצוע דגימת סיסי שליה משליות של שני עובדים.
מעריכים כיום את הסיכון להפלה בתאומים סביב אחוז אחד או 1:100. ויש להביא נתון זה בחשבון כאשר מחליטים על ביצוע הפעולה. הערכת הסיכון להפלה לאחר מי שפיר מבוסס על מחקרים שסיכמו את התוצאות במאות בודדות של מקרים. בהתאם ההערכות העדכניות נעות בין העדר סיכון יתר (Lenis-Cordoba et al) לשיעור אובדן של 3.5% (Vink et al).
מחקר מ"הדסה" בירושלים (Yukobowich et al), שפורסם ב- 2001, הראה אובדן היריון עצמוני ב- 13 מתוך 476 (2.7%) זוגות תאומים 4 שבועות לאחר שעברו דיקור מי שפיר לעומת 3 מקרב 489 (0.6%) הריונות יחיד ו- 3 מבין 489 (0.6%) הריונות יחיד שעברו פעולה דומה. קריוטיפ (מספר כרומוזומים) לא תקין התגלה ב- 15 מבין הריונות התאומים (3%) ובשישה מבין הריונות היחיד (1.2%).

האם כדאי לקחת את הסיכון ולבצע דיקור מי שפיר?


השיפור בבדיקות הגנטיות הלא פולשניות, כמו NIPT, מעמיד נשים רבות בהתלבטות נוכח היכולת הטובה כיום לזהות עוברים הסובלים מתסמונות כרומוזומאליות, כמו תסמונת דאון, לעומת הסיכון הנדיר להפלה שכרוך בדיקור מי שפיר. יש גם לקחת בחשבון שבדיקות דם חדשות כמו NIPT יודעות כיום לזהות רק חלק קטן מהתסמונות שנובעות מחסרים של מקטעיDNA ושמזוהות בעזרת הצ'יפ" הגנטי. האישה ההרה צריכה לזכור שבדיקת "צ'יפ גנטי" מזהה ממצא בעל משמעות לבריאות העובר (בד"כ סיכון מוגבר לפיגור שכלי) ב- 1:150 עוברים, ושהסיכוי לממצא כזה כמעט ואינו מושפע מהגיל שלה. כנגד נתון זה עומד סיכון להפלה של 1:400 ל- 1:1000, ולכן כל אישה צריכה להעריך מה הסיכון שהיא מעוניינת לקחת.

ספרות



1. Akolekar R, Beta J, Picciarelli G, Ogilvie C, D'Antonio F. Procedure-related risk of miscarriage following amniocentesis and chorionic villus sampling: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015;45:16-26.
2. Lenis-Cordoba N1, Sánchez MÁ, Bello-Muñoz JC, Sagalá-Martinez J, Campos N, Carreras-Moratonas E, Cabero-Roura L. Amniocentesis and the risk of second trimester fetal loss in twin pregnancies: results from a prospective observational study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26(15):1537-41.
3. Vink J, Fuchs K, D’Alton ME. Amniocentesis in twin pregnancies: A systematic review of the literature. Prenat Diagn. 2012; 32(5): 409–416.
4. Yukobowich E, Anteby EY, Cohen SM, Lavy Y, Granat M, Yagel S. Risk of fetal loss in twin pregnancies undergoing second trimester amniocentesis. Obstet Gynecol. 2001;98(2):231-4.

פרופ' דניאל זיידמן
פרופ' דניאל זיידמן

רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ-גופית במרכז הרפואי אסותא , תל אביב

פרופסור חבר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. חבר בצוות הניהול של היחידה להפריה חוץ-גופית.

אהבתם? שתפו את המאמר >>
Facebook
Twitter
Email
מאמרים נוספים שעשויים לעניין אותך:
רוצים להתייעץ עם פרופ׳ זיידמן?
השאירו פרטים, ונחזור בהקדם: