מחקרים חדשים מישראל: טיפול עם DHEA ופיפל בהפריה חוץ גופית.

מחקרים חדשים מישראל: טיפול עם DHEA ופיפל בהפריה חוץ גופית.

תוכן עניינים

בכנס השנתי של האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) שנערך ב- 10 במאי 2010 בתל-אביב, הוצגו תוצאות של שני מחקרים שעוסקים בנושאים שמעוררים עניין בין המטופלים בהפריה חוץ גופית ומחלוקת בין הרופאים המטפלים. המחקר הראשון בדק מתן טיפול עם טבליות DHEA לשיפור התגובה השחלתית והשני חקר את יעילות ביצוע פציעה של רירית הרחם בעזרת צנתר "פיפל" על שיעורי הקליטה של עוברים.

במחקר הראשון

במחקר הראשון, היימן וחב' מהמרכז הרפואי שערי צדק, בדקו האם וכיצד משפיעה תוספת של DHEA על הצלחת טיפולי הפריה חוץ גופית בנשים עם תגובה שחלתית נמוכה. כפי שנסקר כבר בשני מאמרים קודמים באתר זה, תוספת שלDHEA עשויה לשפר את תוצאות טיפולי הפריה בנשים עם תגובה שחלתית חלשה. עם זאת, מנגנון הפעולה אינו ברור. מטרת החוקרים הירושלמיים הייתה לנסות לקבוע האם השיפור בתוצאות נובע מעליה בכמות הזקיקים שניתן לגייס, שיפור באיכות הביציות או אולי ממנגנון אחר. החוקרים בחרו לבדוק סמנים של תפקוד שחלתי בשלבים שונים של הבשלת הזקיקים: מוקדם מאד (AMH), מוקדם (אינהיבין B), בתחילת המחזור (ספירת זקיקים צעירים = אנרטראליים), ובסמוך לביוץ (על פי קביעת מספר ואיכות הביציות), כל זאת לפני ואחרי מתן תוספת של DHEA.

המחקר היה פרוספקטיבי, ונכללו בו 43 נשים בגילאי 26 עד 44 שנה שעברו טיפולי הפריה חוץ גופית. כל אישה שימשה כביקורת של עצמה. נשים שזוהו כבעלות תגובה שחלתית נמוכה (מאחר ונשאבו אצלן פחות מ- 4 ביציות) טופלו במשך לפחות שלושה חודשים עם תוספת של טבליות DHEA במינון 75 מ"ג ליום. מדדים ביוכימיים ותוצאות בדיקות אולטרא-סאונד לפני ואחרי נטילת ה- DHEA נאספו.

בניתוח הנתונים הסופי נכללו 32 נשים. נמצא כי בעקבות נטילת טבליות DHEA הייתה עליה מובהקת בספירת הזקיקים האנטראליים (p=0.0002), בעוד שלא נמצאו שינויים מובהקים במדדים הביוכימיים הבסיסיים. חל גם שינוי מובהק בתגובה לטיפולי ההפריה, עם עליה משמעותית ברמות האסטרדיול (E2) (p=0.0005), מספר הזקיקים בקוטר מעל 15 מ"מ ביום מתן ה- hCG (אוביטרל, פרגניל) (p=0.004), ומספר הביציות שנשאבו (p=0.00001), עם עליה עקבית במספר הביציות הבשלות (MII) (p=0.0004) ומספר העוברים שהושגו (p=0.0006). סה"כ הושגו 11 הריונות קליניים לאחר מתן התוספת עם DHEA.

מסקנת החוקרים

מסקנת החוקרים הייתה שנראה שנטילת DHEA משפרת את תוצאות טיפולי הפריה בנשים עם תגובה שחלתית חלשה, עם עליה במספר הביציות והעוברים שהושגו, ושיעורי היריון הראויים לציון. לדעת החוקרים נראה כי המנגנון שאחראי להשפעה החיובית שנצפתה לכאורה לאחר נטילת DHEA, בנשים שעוברות טיפולי הפריה, לא נובע מגיוס של יותר זקיקים פרי-אנטראליים או זקיקים אנטראליים זעירים (מאחר ולא נמצא שינוי ברמות של AMH או אינהיבין B), אלא דווקא ממניעת אטרזיה (מוות) של זקיקים אנטראליים קטנים (לאור העלייה בספירת הזקיקים האנטראליים שנעשתה בעזרת אולטרא-סאונד בתחילת המחזור).

למחקר החדש יש מגבלות שנובעות מגודל המדגם הקטן יחסית וממשך המעקב הקצר, שלא אפשר למשל להעריך סטטיסטית את מובהקות השפעת הטיפולים על שיעור ההריונות. בנוסף, המחקר בדק את ההשפעה לאחר מתןDHEA בצורה לא אקראית ולא עיוורת, ולכן לא ניתן לשלול הטיה בתצפיות. אם זאת, ידוע שקשה מאד לגייס מטופלות עם רזרבה שחלתית נמוכה, שחרדות מאד לזמן החולף, ומהססות להצטרף למחקרים אקראיים מבוקרי פלצבו. עם זאת, המחקר החדש מוסיף נתונים מחקריים מהימנים שחסרו עד כה, ומשפר את הבנתנו ביחס למנגנוני פעולה אפשריים של ה- DHEA. למרות שנחוצים עדיין מחקרים אקראיים מבוקרי פלצבו, ניסיון טיפולי ב- DHEA הינו אחת האפשרויות הטיפוליות שיש להן בסיס מדעי של ממש עבור נשים עם רזרבה שחלתית דלה.

במחקר השני

במחקר השני, באום וחב' מהמרכז הרפואי שיבא בתל-השומר, בדקו באופן אקראי ומבוקר את ההשפעה של פציעה מקומית של רירית הרחם עם צנתר "פיפל", במחזור טבעי לפני מחזור הטיפול בהפריה חוץ גופית, על שיעורי השרשת העוברים. החוקרים מציינים שכישלון בהשתרשות העוברים הינו הגורם החשוב ביותר לכישלונות חוזרים בטיפולי הפריה חוץ גופית (IVF). לאחרונה הוצע, בעיקר על בסיס מספר מחקרי תצפית (כלומר מחקרים לא אקראיים ומבוקרי פלצבו), כי פציעה של הרירית בעזרת צנתר שתוכנן לנטילת דגימות מרירית הרחם (פיפל) הוביל לעליה בשיעורי ההיריון בטיפול שלאחר המחזור בו בוצע הפיפל. נטען כי יתכן והפציעה המקומית של הרירית מובילה לשחרור חומרים כימיים וגורמי גדילה שמשפיעים באופן חיובי על השרשת העוברים ברירית במחזור הבא. עד כה פורסמו מעט מחקרים אקראיים ומבוקרים בנושא. המחקר החדש משיבא בדק באופן פרוספקטיבי, אקראי ומבוקר 37 מטופלות בנות 26-44 שנה שעברו טיפולי הפריה עם כישלונות חוזרים (2 עד 17 מחזורים בעבר, בממוצע 8 מחזורים כושלים בעבר). הנשים חולקו באופן אקראי, כך ש- 19 מטופלות עברו דגימה מרירית הרחם בעזרת צנתר פיפל בימים 10 ו- 21 של המחזור שקדם לטיפול ההפריה. בקבוצת הביקורת נכללו באופן אקראי 18 נשים שעברו דגימת "דמה" עם פיפל בצוואר הרחם, כלומר ללא נגיעה ברירית של חלל הרחם עצמו. המחקר היה "עיוור", כלומר לא נאמר למטופלת ולמי שניתח את התוצאות האם המטופלת עברה דגימה אמיתי מרירית חלל הרחם או רק דגימת "דמה" על ידי נגיעה עם קצה הצנתר בצוואר הרחם.
תוצאות המחקר הראו כי הנשים שנכללו בקבוצת המחקר או הביקורת היו דומות מבחינת גילן, רמת FSH בסיסית, מספר טיפולי ההפריה שכשלו בעבר, משך הגירוי התרופתי השחלתי, מינון התרופות שניתנו לגירוי השחלה, רמות האסטרדיול (E2) ביום מתן ה- hCG (אוביטרל, פרגניל), עובי רירית הרחם, מספר הביציות שנשאבו, שיעורי ההפריה של הביציות ומספר העוברים שהוחזרו לרחם. שיעור ההריונות הקליניים היה 0% בקבוצה שעברה טיפול עם פיפל לעומת 27.7% בקבוצת הביקורת, הבדל מובהק סטטיסטית (0.05 > p). בהתאם, שיעור ההריונות הנמשכים היה 0% בקבוצה שטופלה עם פיפל מול 22.2% בקבוצת הביקורת (0.05 > p). החוקרים מציינים תצפית מעניינת, שתשע מהמטופלות בקבוצת המחקר (47%) הרו לאחר סיום מחזור המחקר, כלומר הרו דווקא במחזורי טיפול שלא קדמו להן דגימת פיפל מהרירית, ואצל ארבע מהן ההיריון עדיין ממשיך בהצלחה. בקבוצת הביקורת שמונה נשים הרו לאחר תקופת המחקר (39%), ושבע מתוכן עם הריונות נמשכים ולידות חי. מסקנת החוקרים מתל-השומר הייתה שעבור נשים עם כישלונות חוזרים בהשתרשות עוברים נראה שפציעה מקומית של רירית הרחם אינה יעילה לשיפור שיעורי ההיריון במחזור ההפריה החוץ גופית שלאחריו. כמובן שנדרשים מחקרים נוספים לפני שאפשר יהיה לקבוע סופית האם פעולת הפיפל באמת חסרת תועלת בנשים שעוברות טיפולי פריון.

היתרון של המחקר החדש

היתרון של המחקר החדש בשיטות המחקר (מתודולוגיה) שלו, כלומר היות המחקר אקראי ומבוקר פלצבו (בזכות ביצוע פיפל "דמה" בצוואר הרחם). חסרונו של המחקר הוא גודלו המוגבל (מסקנותיו מבוססות על 6 הריונות בלבד, בקבוצת הביקורת) ואולי גם הכללה של מטופלות מבוגרות מידי ועם יותר מידי כישלונות בעבר. יש לזכור שפעולת הפיפל אינה נעימה וכרוכה במידה מסוימת של סיכון להחדרת זיהום. לאור נתוני המחקר הסותרים, יש אולי מקום להציע פעולה זו לנשים עם כישלונות חוזרים בטיפולי הפריה באופן סלקטיבי ורצוי במסגרת פרוטוקולים מחקריים.

המחקרים החדשים מוסיפים נתונים מעניינים על שני נושאים שמעסיקים את המטפלים בהפריה חוץ גופית בבואם לטפל בשתי קבוצות בעייתיות של מטופלות, נשים עם תגובה שחלתית נמוכה ונשים שכשלו במחזורים חוזרים בהם הושבו עוברים לרחם. יש כמובן להמתין עד פרסום שני המחקרים כמאמר בעיתונות המקצועית (הנתונים שהובאו כאן מקורם בתמצית המחקר שפורסמה באתר הכינוס).

פרופ' דניאל זיידמן
פרופ' דניאל זיידמן

רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ-גופית במרכז הרפואי אסותא , תל אביב

פרופסור חבר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. חבר בצוות הניהול של היחידה להפריה חוץ-גופית.

אהבתם? שתפו את המאמר >>
Facebook
Twitter
Email
מאמרים נוספים שעשויים לעניין אותך:
רוצים להתייעץ עם פרופ׳ זיידמן?
השאירו פרטים, ונחזור בהקדם: