תרופות לגיוס זקיקים והשראת ביוץ

תרופות לגיוס זקיקים והשראת ביוץ

תוכן עניינים

איקקלומין (Ikaclomin)


(קלומיפן ציטרט) – אחת מהתרופות הותיקות ביותר, מצויה בשימוש מוצלח כבר למעלה מחמישים שנה. התרופה פועלת על ידי חסימת הקולטנים לאסטרוגנים בבלוטת יתרת המוח, פעולה שמעוררת את הבלוטה במוח להפריש את ההורמון FSH, שמגרה את השחלה לגיוס זקיקים. כלומר איקקלומין לא גורם באופן ישיר לביוץ, כי אם מגביר את התהליכים הטבעיים שמובילים לביוץ.

למי ניתן- התרופה ניתנת לנשים שאינן מביצות או כאלו שאצלן יש מיעוט ביוצים. לעתים איקקלומין ניתן להגברת הביוץ גם אצל נשים עם אי פריון מסיבה לא מוסברת. איקקלומין יכול לסייע בדחיית מועד הביוץ עבור נשים דתיות אצלן יש חשד כי הביוץ מקדים את מועד המקווה.
היתרונות של האיקקלומין נובעים מכך שהתרופה יעילה ובטוחה יחסית, ניטלת דרך הפה בטבליות, עלותה נמוכה והיא מחייבת מעקב פחות תכוף. בהתאם מקובל כמעט תמיד להתחיל טיפולים בהשראת ביוץ על ידי מתן איקקלומין, ורק אם הטיפול נכשל או נמצא לא מתאים לעבור לטיפול עם זריקות להשראת ביוץ. הטיפול עם איקקלומין אינו מקובל בנשים בנות 40 שנה ויותר עקב יעילותו הנמוכה בנשים בגילאים אלה.

אופן מתן- בדרך כלל מתחילים את הטיפול ביום 3 או 5 למחזור (היום הראשון למחזור נחשב היום בו מופיע דמם וסתי של ממש, לא הכתמות). מקובל להתחיל את הטיפול עם טבלית אחת או שתים ליום במשך חמישה ימים. בהמשך ניתן לעלות את המינון עד 4-5 טבליות ליום. התרופה ניטלת במשך חמישה ימים. מצפים שהביוץ יתרחש כשבוע לאחר, אך הטווח רחב, בין 5 עד 12 ימים לאחר הכדור האחרון. בהתאם כדאי לקיים יחסי מין תכופים, פעם ביום או יומיים, במשך שבוע — מהיום החמישי שלאחר נטילת הכדור האחרון. מומלץ, לפחות בפעם הראשונה, לבצע מעקב אחרי מועד הביוץ, למשל בעזרת מדידת גודל הזקיקים באמצעות אולטראסאונד. הביוץ נוטה בטיפולים חוזרים של איקקלומין להתרחש בערך באותו מועד. ניתן לחזור מידי חודש על הטיפול במידה ולא נותרו בשחלות לאחר הטיפול ציסטות בגודל משמעותי.
תופעות לוואי וסיבוכים- האיקקלומין גורם לגירוי השחלות על ידי חסימת הקולטנים לאסטרוגן. אך בשל פעילותו זאת, שנוגדת את פעילות האסטרוגן, לאיקקלומין עלולות להיות גם השפעות לא רצויות. חלק מהנשים חשות רגישות בשדים, אי נוחות בבטן וגלי חום. תופעות אלו לא צריכות לעורר דאגה. כאבי בטן, בחילות והקאות או הפרעות בראיה, נדירות מאד, אך מחייבות הפסקת הטיפול ופניה לרופא המטפל.

השפעת האיקקלומין כנגד קולטני ההורמון אסטרוגן עלולה לגרום לריר צוואר הרחם להיות מועט וצמיג ולרירית הרחם להיוותר דקה ופחות מוכנה לקליטת העובר. הרופא יוסיף לעתים תרופה שמכילה אסטרוגן (כמו פרוגינובה או אסטרופם) במטרה למנוע את הופעת תופעות הלוואי שנובעות מחסימת הקולטנים לאסטרוגן. לאור החשש מפני איכות ריר ירודה בעקבות הטיפול עם האיקקלומין ניתן גם לבצע הזרעה במטרה לעקוף את צוואר הרחם. ההשפעה השלילית על ריר צוואר הרחם ורירית הרחם הינה מוגבלת למחזור בו ניטלו הטבליות ואין השפעה שלילית ארוכת טווח.
מאחר והאיקקלומין גורם למספר זקיקים מוגדל להגיע לביוץ, קיים סיכון של כ- 10% להריון מרובה עוברים, כמעט תמיד תאומים. אין יותר הפלות או מומים בעובר לאחר טיפול עם איקקלומין.

לאחר הטיפול שכיח שיוותרו בשחלות זקיקים גדולים שטרם נספגו, כלומר לעתים נוצרות ציסטות בשחלות בעקבות הטיפול. ציסטות אלו ייעלמו תוך זמן קצר ללא כל טיפול. נוכחות של ציסטות לא גדולות (3 עד 5 ס"מ) בשחלות אינה משפיעה על התגובה לטיפול ועל כן אינה מפריעה להמשך טיפול עם איקקלומין. על מנת למנוע בלבול, התיעוד של הציסטות חשוב בתחילת המחזור, במידה ומתבצע מעקב אחר הביוץ בעזרת בדיקות אולטרא סאונד חוזרות.
יעילות- כ- 80% מהנשים יבייצו בעקבות נטילת איקקלומין, וצפוי שכ- 40% מהנשים יהרו בעקבות הטיפול. הסיכוי להריון לכל מחזור בו הושג ביוץ מוערך בנשים צעירות ב- 20-15%. מקובל לבצע 3-4 טיפולי איקקלומין לפני שעוברים לטיפול אחר.

גלוקופאג' או גלוקומין (Glucophage or Glucomin)


(מטפורמין) – תרופה שמשמשת בעיקר לויסות רמות הגלוקוזה. התרופה פועלת בשלושה אופנים. ראשית, היא מפחיתה את כמות הגלוקוזה שמיוצרת ע"י הכבד; שנית, היא מפחיתה את כמות הגלוקוזה שנספגת מהמזון בקיבה; ושלישית, היא מגבירה את רגישות הגוף להורמון אינסולין (=ההורמון שמוריד את רמות הגלוקוזה בדם). השימוש העיקרי של התרופה הוא לטיפול בסוכרת קלה שאינה מחייבת מתן אינסולין.

למי ניתן- לאחרונה הורחב השימוש במטפורמין גם לנשים עם הפרעה בביוץ על רקע שחלות פוליציסטיות. מסתבר שנשים אלו סובלות לעתים קרובות גם מהפרעה בחילוף החומרים שמתבטאת בחוסר רגישות לאינסולין. מחקרים מורים כי מתן מטפורמין מעלה את הסיכוי כי אישה עם שחלות פוליציסטיות שאינה מבייצת באופן סדיר, תשוב לבייץ באופן עצמוני. נשים רבות עם עודף משקל מוצאות שקל להן לרדת במשקל תוך כדי נטילת התרופה, ולירידה במשקל במקרים אלה תרומה רבה להצלחת הטיפול.

אופן מתן- התרופה ניתנת במינון של טבלייה אחת של 850 מ"ג מידי יום במשך שבוע, ואם אין תופעות לוואי משמעותיות, המשך טיפול עם שתי טבליות מידי יום. בעזרת בדיקות אולטראסאונד ו/או בדיקת פרוגסטרון מנסים לקבוע האם האישה החלה לבייץ. במידה ולאחר מספר חודשים לא התרחש ביוץ ניתן להוסיף טיפול עם איקקלומין, ולאחר מכן גם זריקות להשראת ביוץ.

תופעות לוואי וסיבוכים- מטפורמין גורם לתופעות לוואי בכ- 20% מהנשים, שעלולות לכלול אי נוחות בבטן, כאבי בטן עוויתיים, שלשולים ובחילות. מיעוט מקרב הנשים נאלץ להפחית את מינון התרופה או להפסיק את נטילתה בשל תופעות הלוואי הללו. סיבוכים חמורים לא דווחו בקרב נשים צעירות שנוטלות את התרופה. למיטב ידיעתנו התרופה אינה יוצרת מומים בעובר ולכאורה אינה מסוכנת לנטילה בהריון. עם זאת, הבטיחות בהריון עדיין אינה מוכחת, ובעוד שישנם רופאים שממליצים להמשיך את הטיפול גם בהריון בניסיון להפחית את הסיכון להפלה, הרי שהעמדה המקובלת יותר היא שהתרופה אינה מומלצת לנטילה בהריון.

יעילות- מחקרים מורים שכשליש מהנשים עם שחלות פוליציסטיות יבייצו לאחר נטילת מטפורמין בלבד ו- 90% יבייצו לאחר נטילת מטפורמין ואיקקלומין. לא הוכח כי הסיכוי להריון טוב יותר תוך נטילת מטפורמין בהשוואה לנטילת איקקלומין בלבד.

גונל (Gonal F) או פיוריגון (Puregon)


תרופות סינטטיות שמכילות את ההורמון FSH. ייחודן בכך שהן מיוצרות באופן מלאכותי (רקומביננטי) במעבדה, ללא צורך במקור ביולוגי כמו שתן. שיטות היצור מסבירות גם את מחירן היקר, אם כי בשנים האחרונות פער המחיר בין התכשירים הסינטטיים לביולוגיים כבר אינו גדול כמו בעבר. לתרופות אלה יתרון בזכות שיטות היצור שמבטיחות תרופה נקייה יותר מחומרים ביולוגיים זרים. יתרון משמעותי של תרופות אלו קשור גם לכך שהן משווקות בצורת עט, שמאפשרת הזרקה עצמית נוחה ומדויקת.

אופן מתן- התרופה ניתנת מהימים הראשונים של המחזור, כזריקה תת-עורית מידי יום. משך הטיפול והמינון שניתן מידי יום נקבע באופן אישי עבור כל אישה על פי גילה, משקלה, מבנה השחלות שלה ותגובתה לטיפולים בעבר. אצל נשים עם שחלות פוליציסטיות לדוגמא יש לנהוג במשנה זהירות מאחר ושחלותיהן נוטות להיות רגישות במיוחד לגירוי השחלתי. הטפול בזריקות מחייב בדרך כלל מעקב קפדני אחר התגובה השחלתית בעזרת מעקב זקיקים באמצעות אולטראסאונד ובדיקות דם לרמות אסטרדיול ופרוגסטרון. בדרך כלל המעקב מתחיל לאחר 5-6 ימים של זריקות ונמשך מידי יומיים שלושה. מרבית הנשים יבייצו כעבור 7-14 יום של זריקות.

גונל F משווק בעט חד פעמית שבזכותה המטופלת יכולה להזריק בקלות את התרופה בעצמה או בעזרת בן/בת זוג. העט משווקת במינון של 300, 450 ו- 900 יחידות. המטופלת יכולה לקבוע בעזרת כייל מספרי ברור, לפי הוראות הרופא, את המינון שיוזרק בכל פעם. עלות העט נקבעת על פי מספר היחידות שהן מכילות, ולכן בד"כ העטים במינונים הנמוכים יותר מבטיחים פחות בזבוז של יחידות עודפות. לאחר תחילת השימוש בעט גונל F אין צורך לשמור את העט במקרר, אך יש לסיים את השימוש בעט תוך חודש. ניתן לשמור במקרר עט שנותרה ללא שנפתחה באריזתה המקורית עד שנתיים. גונל F משווק גם באמפולות במינון של 75 יחידות, אך לאור הנוחות שבשימוש בעט שמחירה זהה, כבר כמעט לא משתמשים באמפולות שמחייבות מיהול של האבקה ע"י נוזל מדלל, והזרקה בעזרת מזרק רגיל.

פיוריגון משווק עם עט רב פעמית נוחה להזרקה עצמית. המטופלת מחדירה לעט מחסנית חד פעמית שמכילה מינון של 300, 600 או 900 יחידות. המטופלת יכולה לקבוע בעזרת כייל מספרי ברור במרווחים של 25 יח', לפי הוראות הרופא, את המינון שיוזרק בכל פעם. העט הרב פעמית ניתנת בד"כ בחינם במרפאה או בבית המרקחת. עלות המחסנית של העט נקבעת על פי מספר היחידות שהן מכילות. בכל מחסנית פיוריגון יש מינון עודף של כמעט 100 יח'. לעתים ניתן לנצל את התוספת של התרופה שמצויה בכל מחסנית. המחסנית של הפיוריגון נשמרת בקירור בבית המרקחת, אך ניתן לשמור אותה בטמפרטורת החדר (עד 25 מעלות) למשך שלושה חודשים. לאחר פתיחת המחסנית ניתן לשמור אותה למשך 28 יום. פיוריגון משווק גם באמפולות של 50 או 100 יחידות, אך לאור הנוחות שבשימוש בעט, מעטות הנשים שבוחרות כיום להשתמש באמפולות. מחיר התרופה, בעט או באמפולות, הינו זהה ונקבע על פי מינון התרופה שהן מכילות.

תופעות לוואי וסיבוכים- הזריקות להשראת ביוץ גורמות למספר ביציות להגיע לבשלות ולבייץ
בו זמנית. בהתאם הסיכון להריון מרובי עוברים, בעיקר תאומים, מגיע לכ- 20%. סיכון משמעותי נוסף הוא גירוי יתר של השחלות שיכול להתבטא בשחלות מוגדלות מאד ומלאות בציסטות רבות, תפיחות רבה של הבטן, נוזל חופשי בבטן, קוצר נשימה, שלשולים וכאבי בטן.
קיים לעתיים מרווח צר בין מינון שגורם לתגובה השחלתית הרצויה וזה שגורם לגירוי יתר שחלתי. שתייה מרובה ומעקב רופא חיוניים במקרה של חשד לגירוי שחלתי.

יעילות- גונל F ופיוריגון נמצאות כבר שנים רבות בשימוש נרחב בישראל ובעולם, וכמעט באופן ודאי יובילו לגרימת ביוץ.  אצל אישה ,שלא מבייצת כלל, מטרת הטיפול היא לגרום לביוץ של זקיק בודד. לעומת זאת, אצל נשים עם ביוצים סדירים מטרת הטיפול היא ליצור "סופר ביוץ" של מספר זקיקים וכך להעלות את הסיכוי להריון. הסיכוי להריון מותנה בגיל האישה, נתוני הזרע ובעיות פריון אחרות, אך הסיכוי להריון בכל מחזור הוא כ- 20%, כך שלמעלה ממחצית מהזוגות ישיגו הריון לאחר 3 מחזורי טיפול.

בראוול (Bravelle)


תרופה שמכילה 75 יח' בכל אמפולה של ההורמון  FSHבלבד. תרופה זו מופקת משתן של נשים בגיל הבלות, אך עברה תהליך מתקדם לניקיון ברמה גבוה ביותר.אופן מתן- בזריקה תת-עורית, מתן דומה לזו של מנופיור (ראה למטה). ניתן להמיס עד שש אמפולות אבקה באמפולה של נוזל אחד. ניתן לערבב עד שלוש אמפולות של מנופיור עם עד שלוש אמפולות של בראוול.

תופעות לוואי וסיבוכים- דומה לזו של מנופיור (ראה למטה).

יעילות- דומה לזו של מנופיור (ראה למטה).

אלונבה (Elonva, corifollitropin alfa)

 תרופה חדשה ששיווקה בישראל החל ב- 2012.  התרופה מכילה הורמון FSH סינתטי, כמו זה שמצוי בפיוריגון.  המיוחד בתרופה זו שהיא בעלת השפעה ארוכת טווח, כך שזריקה אחת מקבילה להזרקה יומית של פיוריגון במשך שבוע. ייחוד נוסף של תרופה זו היא שהמינון המומלץ נקבע על פי משקל האישה.  האלונבה משווקת בשני מינונים, כך שאישה השוקלת פחות מ-60 קילוגרם תקבל אלונבה במינון של 100 מיקרוגרם (מקביל ל-150 יחידות ליום של פיוריגון) בעוד שאישה השוקלת יותר מ-60 ק״ג צריכה לקבל אלונבה במינון גבוה יותר של 150 מיקרוגרם (מקביל ל-200 יחידות של פיוריגון ליום).  אופן מתן-  האלונבה מגיעה במזרק מוכן להזרקה בבטן ואין צורך לבצע הכנה נוספת לפני ההזרקה.  למזרק צורה מיוחדת, מאחר שיש לו מגן פלסטיק שקוף, שמשתחרר לאחר ההזרקה, כך שהוא מכסה את קצה המחט ומונע דקירה לא מכוונת לאחר ההזרקה.אלונבה הינה זריקה בודדת שמחליפה את 7 הזריקות היומיות הראשונות של תכשירי FSH דומים (פיוריגון או גונל F). האלנובה ניתנת, בהתאם להנחיות הרופא, ביום השני או השלישי למחזור, בשילוב עם תרופות מונעות ביוץ כמו צטרוטייד או ארוגלוטראן, שמוספות לאחר חמישה ימים או יותר של מעקב אחר התפתחות הזקיקים.   האלנובה לא מיועדת לנשים שעוברות השראת ביוץ לביצוע הזרעות (עקב חשש מפני תגובה שחלתית עזה מידי) ולא מתאימה גם לטיפולי הפריה חוץ גופית עם פרוטוקול ארוך.  יש להימנע משימוש בזריקה החדשה עבור נשים עם נטייה לתגובה שחלתית עזה, כמו נשים עם שחלות פוליציסטיות, נשים עם זקיקים זעירים מרובים (>20), נשים שבעבר שאבו אצלן 30 ביציות או יותר ונשים עם היסטוריה של גירוי יתר שחלתי בעקבות טיפולי פריון.תופעות לוואי וסיבוכים- דומה לזו של פיוריוגון (ראה למעלה).

יעילות- דומה לזו של פיוריוגון (ראה למעלה).

מנוגון (Menogon), מנופיור (Menopur)


תכשירים ותיקים שמכילים כמות שווה (75 יח' בכל אמפולה) של ההורמונים FSH ו- LH. בעבר שווק בישראל תכשיר דומה תחת השם פרגונל (Pergonal). ההורמונים בתכשיר זה מופקים משתן של נשים בגיל הבלות העשיר בהורמונים אלה. המנופיור בדומה למנוגון מכיל גם כן LH ו- FSH, אך מיוצר בטכנולוגיה מתקדמת יותר ולפיכך הינו תכשיר "נקי" יותר מחומרים ביולוגיים, כאלו שעלולים לגרום לאודם וגירוי מקומי באזור ההזרקה. המנופיור יקר יותר מאשר המנוגון, אך ניתן לטיפולי הפריה על ידי כל הקופות בהשתתפות עצמית מוגדלת.

אופן מתן- התרופה ניתנת מהימים הראשונים של המחזור, מידי יום, כזריקה תת-עורית בבטן (הספיגה טובה יותר) או לשריר. משך הטיפול ומספר האמפולות שניתנות מידי יום נקבע באופן אישי עבור כל אישה על פי גילה, משקלה, מבנה השחלות שלה ותגובתה לטיפולים בעבר. אצל נשים עם שחלות פוליציסטיות לדוגמא יש לנהוג במשנה זהירות מאחר ושחלותיהן נוטות להיות רגישות במיוחד לגירוי השחלתי. הטפול בזריקות מחייב בדרך כלל מעקב קפדני אחר התגובה השחלתית בעזרת מעקב זקיקים באמצעות אולטראסאונד ובדיקות דם לרמות אסטרדיול ופרוגסטרון. בדרך כלל המעקב מתחיל לאחר 5-6 ימים של זריקות ונמשך מידי יומיים שלושה. מרבית הנשים יבייצו כעבור 7-14 יום של זריקות.

תופעות לוואי וסיבוכים- הזריקות להשראת ביוץ גורמות למספר ביציות להגיע לבשלות ולבייץ
בו זמנית. בהתאם הסיכון להריון מרובי עוברים, בעיקר תאומים, מגיע לכ- 20%. סיכון משמעותי נוסף הוא גירוי יתר של השחלות שיכול להתבטא בשחלות מוגדלות מאד ומלאות בציסטות רבות, תפיחות רבה של הבטן, נוזל חופשי בבטן, קוצר נשימה, שלשולים וכאבי בטן.
קיים לעתיים מרווח צר בין מינון שגורם לתגובה השחלתית הרצויה וזה שגורם לגירוי יתר שחלתי. שתייה מרובה ומעקב רופא חיוניים במקרה של חשד לגירוי שחלתי.

יעילות- תרופה ותיקה זו נמצאת כבר עשרות שנים בשימוש, וכמעט באופן ודאי תוביל לגרימת ביוץ. היעילות דומה לזו של גונל F או פיורוגון (ראה למעלה).

מנופיור מולטידוז ( Menopur Multidose)


ביולי 2012 הושק תכשיר חדש, מנופיור מולטידוז 600 / 1200 IU. היתרון במנופיור מולטידוז הוא בקלות ההכנה והשימוש. המנוגון והמנופיור שווקו עד כה באמפולות שמכילות כמות שווה (75 יח' בכל אמפולה) של ההורמונים FSH ו- LH. לפני ההזרקה היה על המטופלת לבצע מידי יום הכנה של התרופה, קרי שאיבה של נוזל והמסת האבקה שבאמפולות. עם המנופיור מולטידוז ההכנה פשוטה יותר ומאפשרת הכנה מראש של כמות גדולה יותר של התרופה (600 או 1200 יח') בפעם אחת. כלומר מדובר בתכשיר רב-פעמי, שלאחר המסת הכמות המוגדלת של התרופה, האישה שואבת מהתכשיר בעזרת מזרק ייעודי רק את מספר היח' המדויק שהרופא הורה לה להזריק באותו היום. הדבר גם מסייע לרופא לתת לאישה מינון מדויק על פי מספר היחידות ולא על בסיס מספר האמפולות ולעתים אף "חצאי" אמפולות.
היעילות והבטיחות של תכשיר זה זהות לאלו של המנופיור.

לווריס (Luveris)


תרופה המכילה 75 יח' של ההורמון LH בכל אמפולה ומיוצרת באופן סינטטי בעזרת שיטות של הנדסה גנטית. שילוב של לווריס עם גונל F או פיוריגון מאפשר ליצור תכשיר שדומה למנוגון, בכך שהוא מכיל גם FSH וגם LH, אך הפעם מקור כל התרופות סינטטי, כלומר לא משתן של נשים בבלות.התרופה עדיין לא נמכרת במימון מלא בכל קופות החולים.

אופן מתן- ניתנת בזריקה תת-עורית, כתוספת לגונל F או פיוריגון.

תופעות לוואי וסיבוכים- בשילוב עם גונל F דומה לאלו של מנוגון (ראה למעלה).

יעילות- בשילוב עם גונל F דומה לזו של מנוגון (ראה למעלה).

פרגווריס (Pergoveris)


תרופה חדשה המכילה בכל אמפולה 150 יח' של ההורמון FSH בשילוב עם 75 יח' של ההורמון LH, שניהם מיצור סינטטי בעזרת שיטות של הנדסה גנטית (רקומביננטי). השילוב מאפשר ליצור תכשיר שדומה למנוגון בכך שהוא מכיל גם FSH וגם LH, אך הפעם מקור כל התרופות סינטטי, כלומר לא משתן של נשים בבלות, וביחס FSH:LH של 2:1 ולא 1:1. למעשה, התרופה חוסכת מהמטופלת את הצורך להזריק זריקה של גונל F בשילוב עם זריקה נוספת של לווריס.התרופה עדיין לא נמכרת במימון מלא בכל קופות החולים.

אופן מתן- ניתנת בזריקה תת-עורית.

תופעות לוואי וסיבוכים- דומים לאלו של גונל F או לווריס (ראה למעלה).

יעילות- דומה לזו של מנוגון (ראה למעלה). 

פרופ' דניאל זיידמן
פרופ' דניאל זיידמן

רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ-גופית במרכז הרפואי אסותא , תל אביב

פרופסור חבר בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. חבר בצוות הניהול של היחידה להפריה חוץ-גופית.

אהבתם? שתפו את המאמר >>
Facebook
Twitter
Email
מאמרים נוספים שעשויים לעניין אותך:
רוצים להתייעץ עם פרופ׳ זיידמן?
השאירו פרטים, ונחזור בהקדם: