שיווקן בישראל של מספר גלולות למניעת היריון חדשות מהווה התקדמות של ממש. לא מדובר הפעם רק במותגים חדשים של גלולות ותיקות, שבעיקר החליפו לאורך הזמן את צבע האריזה של החפיסה, אלא בחידוש של ממש. לראשונה יש בידי הרופא בישראל גלולות שמציגות מגמות חדשות והורמונים חדשים שלא היו מוכרים עד כה בישראל. הדבר משקף כמובן תהליך הדרגתי שהחל לפני חמישים שנה בחיפוש אחר "הגלולה האידיאלית"; זו שתהיה יעילה לחלוטין, בטוחה, חסרת תופעות לוואי ונוחה לשימוש. הגלולות החדשות מסייעות לרופא להתאים עבור כל אישה את הגלולה שמציעה לה את הצירוף הטוב ביותר מקרב התכונות שצוינו. בסקירה הנוכחית נדון בחידוש שמצוי בגלולות החדשות שהגיעו לאחרונה לישראל.
פרוגסטינים חדשים בגלולות למניעת היריון
מאז שהוחל בשיווק הגלולה המשולבת למניעת היריון לפני כחמישים שנה, עברו הגלולות שינויים בניסיון לשפר את הסבילות וההיענות אליהן. השינויים הבולטים ביותר כללו הפחתה משמעותית במינון המרכיב האסטרוגני ושימוש בפרוגסטינים חדשים.
אחת הגלולות שמיצגת מגמה זו היא יאז, שמכילה מינון נמוך מאד של אתניל אסטדיול (20 מק"ג) בשילוב עם פרוגסטוגן חדש בשם דרוספירנון, שמתאפיין בפעילות משתנת (אנטי-מינרלקורטיקואידית) שפועלת כנגד הנטייה לאצור נוזלים תוך שימוש בגלולות. הדבר עשוי להקל על תופעות לוואי ששכיחות עם תחילת נטילת גלולות, כמו תחושת מלאות בבטן, גודש בשדיים ועליה חולפת במשקל הגוף. בנוסף לדרוספרינון פעילות כנגד ההורמונים הזכריים (אנטי-אנדרוגנית) שיכולה לשפר את מצב עור הפנים ולמנוע אקנה ושעור יתר.
קיצור משך ההפסקה בין חפיסות הגלולות
עד כה הגלולות ששווקו בישראל התאפיינו בנטילה ברצף במשך 21 יום ולאחריה הפסקה בת שבוע בנטילת הגלולות, במהלכה מופיע הדמם הווסתי. מחקרים חדשים הראו כי מרבית תופעות הלוואי שחוות הנשים תוך כדי נטילת הגלולות, כמו כאבי ראש או בחילות, מתרחשות דווקא בשבוע ההפסקה בנטילת הגלולות, וזאת עקב התנודות הגדולות ברמות ההורמונים שמתרחשות עם הפסקת נטילת הגלולות. מינס ויאז הן שתי גלולות חדשות יחסית שמשקפות את המגמה החדשה של קיצור משך ההפסקה בנטילת הגלולות. שתי הגלולות משווקות באריזה בת 28 גלולות; כאשר מתוכן 24 גלולות פעילות ו- 4 גלולות שאינן מכילות הורמונים. נמצא כי קיצור משך ההפסקה ברצף נטילות הגלולות עשוי להקל על שיעור תופעות הלוואי ואף להבטיח דיכוי יעיל יותר של הביוץ.
אסטרוגנים חדשים בגלולות
במשך 50 שנה הכילו כל הגלולות ששווקו בישראל אסטרוגן סינטטי בשם אתניל אסטרדיול. עם השנים הופחת מינון האתניל אסטרדיול בגלולות מ- 50-100 מק"ג לכדי 30-35 מק"ג ובהמשך אף ל- 15-20 מק"ג בלבד. נמצא שגלולות במינון הנמוך ביותר עשויות להיות בטוחות יותר, אך יש נטיה גבוהה יותר למחזורים לא סדירים בקרב נשים שלוקחות גלולות במינונים הנמוכים ביותר.
מחקרים הראו כי האסטרוגן הסינטטי מסוג אתניל אסטרדיול הינו בעל פעילות שונה בגוף בהשוואה ל- β17 אסטרדיול שנוצר בגוף באופן טבעי. יתרה מזאת, מחקרים חדשים מצאו שיתכן שהאסטרדיול הטבעי יהיה בטוח יותר מאחר והשפעתו מתונה יותר על קרישת הדם בהשוואה לאסטרוגן סינתטי, וגם צפוי שישפיע פחות על הסיכון לסרטן שד. אבל, במשך שנים נכשלו הניסיונות להחליף את האתניל אסטרדיול ב-β17 אסטרדיול בגלולות, עקב נטיה למחזורים לא סדירים, שהובילו לשיעור גבוה של נשים שהפסיקו את השימוש בגלולות בטרם עת. מרבית המחקרים הגיעו, על כן, למסקנה שהשיעור הגבוה של הפרעות בסדירות המחזור הופכת את השימוש הנרחב ב-β17 אסטרדיול לבלתי סבירה.
לאחרונה הוחל בישראל שיווק גלולה חדשה בשם קלר. הגלולה מכילה לראשונה אסטרדיול ואלראט, שמתפרק בגוף ל-β17 אסטרדיול הטבעי. ההצלחה להבטיח מחזורים סדירים תוך שימוש בגלולה שמכילה אסטרדיול טבעי נובעת משתי תכונות ייחודיות לגלולה החדשה. ראשית, הגלולה מכילה פרוגסטין חדש בשם דיינוגסט שהינו בעל עוצמה רבה בדיכוי יעיל של הביוץ. שנית, המינון של ההורמונים בגלולה חדשה זו ייחודי ומתאפיין בירידה הדרגתית במינון האסטרוגן בטבליות שבחפיסה ובמקביל עלייה במינון הפרוגסטין. קלר מכילה למעשה 4 סוגים שונים של גלולות, במינונים שונים של הורמונים, שניטלות הגלולות ברצף במשך 28 יום. הקלר גם מייצגת את המגמה של קיצור התקופה בה האישה לא נוטלת גלולות פעילות, כך ש- 26 הגלולות הראשונות מכילות הורמונים ושתי הגלולות האחרונות (הלבנות) הן לא פעילות
נטילת גלולות ברצף
באופן מסורתי ניטלות גלולות למניעת היריון במחזוריות של 28 יום. האישה נוטלת ברצף 21 טבליות שמכילות הורמונים, ולאחריהן שבוע של הפסקה בנטילת הגלולות או נטילה של 7 גלולות אינבו שאינן מכילות הורמונים. כאמור לעיל, לאחרונה משווקות בישראל גלולות שמכילות רק ארבע גלולות לא פעילות (מינס, יאז) או אפילו רק שתים (קלר). בשנים האחרונות הוחלפו בארה"ב חלק מגלולות האינבו שבגלולות לכאלו שמכילות ברזל, לנוכח השיעור הבלתי מבוטל של חסר דם (אנמיה) על רקע חסר בברזל בנשים צעירות. כך האישה לא חשה שהיא נוטלת גלולות ללא תועלת במשך שבוע ההפסקה בנטילת גלולות פעילות. בישראל ישווקו בקרוב גלולות שמכילות גלולות עם חומצה פולית במקום גלולות אינבו, בהנחה שהדבר תמיד טוב עבור נשים צעירות, שחלקן אף מתכנן היריון מיד עם הפסקת נטילת הגלולות.
צורת מתן נוספת שהפכה נפוצה בעת האחרונה היא נטילה ברצף של הגלולות ההורמונליות, ללא כל פרק הפסקה. נמצא כי נטילת גלולות ברצף מפחיתה את סך מספר ימי הדימום ואת התסמינים שקשורים לווסת. לאחרונה הוחל בישראל שיווק של גלולה בשם סיזניק, בחפיסה ייחודית של 91 גלולות, מהן 84 גלולות פעילות עם אסטרוגן ופרוגסטין ועוד 7 גלולות שמכילות מינון נמוך מאד נמוך של אסטרוגן. כך מושג מחזור "עונתי" של 91 יום. הוספת 7 גלולות עם מינון נמוך מאד של אסטרוגן בשבעת ימי "ההפסקה" נועד להפחית את שיעור הדימום במהלך המחזור על ידי מיתון נוסף של התנודות ברמות ההורמונים בגוף.
ניתן גם ליטול ברצף מספר חפיסות של גלולות למניעת היריון אחרות, ללא צורך בהפסקה בת שבוע בין החפיסות, ללא סיכון בריאותי. מחקר שנערך בישראל מצא כי כשני שלישים מהנשים התמידו בנטילה ברצף של גלולות מסוג יסמין בשני מחזורים של 91 יום, ושני שלישים מהן היו מרוצות מאופן נטילה זה. יתכן ושיווק הגלולה החדשה באריזה אחת למשך 91 יום מוסיפה לתחושת הבטחון של המטופלת ביחס לבטיחות נטילת הגלולות ברצף למשך מספר חודשים, גישה חדשה עבור נשים רבות. נייר עמדה מטעם האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה תומך בבטיחות וביעילות של שימוש רצוף באמצעי מניעה הורמונאליים.
הטבעת הלדנית
ה"טבעת" (NuvaRing) הלדנית משווקת בישראל זה מספר שנים, וזוכה לעניין בזכות נוחות השימוש החודשי ובמיוחד בשל הסדירות הגבוהה של הדמם המחזורי בהשוואה לגלולות. הטבעת, שעשויה מחומר פלסטי משחררת באופן רציף במשך 3 שבועות אסטרוגן ופרוגסטרון מידי יום. השחרור הרציף של ההורמונים מהטבעת לנרתיק מבטיח רמות נמוכות, אך קבועות, של הורמונים בדם. נמצא כי החשיפה לאתניל אסטרדיול תוך שימוש בנובה-רינג נמוכה מהחשיפה תוך שימוש בגלולות או במדבקה למניעת היריון. השימוש בטבעת, בניגוד למצב בעת נטילת גלולות, לא מושפע כמובן מהפרעות בספיגה במערכת העיכול, וההורמונים עם ספיגתם בגוף לא עוברים פירוק בהשפעת "המעבר הראשון" דרך הכבד. החסרונות של הנובה-רינג כוללים הפרשות, אי נוחות ודלקת בנרתיק ואירועים שקשורים לטבעת, כולל תחושת גוף זר, הפרעה לקיום יחסים ופליטה עצמונית.
המדבקה
מדבקת ה"אוורה" משווקת זה זמן בישראל ומשחררת דרך העור אתניל אסטרדיול ופרוגסטין מידי יום. השימוש במדבקה הוא שבועי, במחזור הכולל שלוש מדבקות ושבוע הפסקה ללא מדבקה. המדבקה יעילה כמו הגלולה, אך יעילה פחות עבור נשים ששוקלות יותר מ-90 ק"ג. דמם בין מחזורי וכאב בשדים שכיחים יותר במחזור הראשון והשני של השימוש, אך לאחר מכן שכיחותן דומה לזו של הגלולה המשולבת. שלושה אחוזים מהמשתמשות מפסיקות את השימוש במדבקה בשל תגובה מקומית בעור. ההיענות לשימוש במדבקה טוב מזה של הגלולה, בייחוד בקרב מתבגר
זריקת פרוגסטרון תת-עורי במינון מופחת
הזרקה של פרוגסטרון פעם בשלושה חודשים מתאימה במיוחד לנשים שלא יכולות להשתמש בתכשיר הורמונאלי שמכיל אסטרוגן, למשל נשים עם נטייה לקרישיות יתר או מעשנות כבדות מעל גיל 35 שנה. דיווחים על כך שייתכן שלשימוש ממושך בזריקות לשריר של פרוגסטרון (דפו-פרוברה) השפעה שלילית על בריאות העצם, בייחוד במתבגרות, הובילו לפיתוח תכשיר חדש למתן תת-עורי בשם סאינה שמכיל מינון נמוך ב-30% מהמינון של התכשיר הקודם. התכשיר התת-עורי החדש ניתן בדומה לדפו-פרוברה, פעם בשלושה חודשים, ונמצא יעיל מאד, בטוח ובעל פעילות מיידית.
יתרונו הגדול של התכשיר החדש להזרקה תת-עורית בכך שהאישה יכולה לכאורה להזריק את התרופה בעצמה ואינה נדרשת יותר לפנות לקופה לקבלת זריקה, למרות שהדבר עדיין לא הותר על ידי החברה. מחקרים מורים ששני שלישים מהנשים מעדיפות את האפשרות של מתן עצמי. החסרונות של תכשיר יעיל ובטוח זה, כוללים; מעבר להשפעה שלילית אפשרית בשימוש ממושך על צפיפות העצם, גם מחזורים לא סדירים והעובדה שלעתים קרובות יכול לקחת 30 שבועות ויותר עד שהביוץ חוזר לסדרו והאישה יכולה שוב ולנסות להרות. הווסת תעלם בלמעלה ממחצית מהנשים תוך חצי שנה וישנן נשים שרואים בזאת תופעת לוואי ברוכה בעוד שאחרות מוטרדות מהעדר הווסתות.
סיכום
המגוון הגדל של אמצעי מניעה הורמונליים בישראל חשוב מאחר שהוא מאפשר לאישה למצוא את השיטה שהכי מתאימה לאורח חייה. כל אמצעי המניעה ההורמונליים שמשווקים בישראל הם בעלי יעילות ובטיחות גבוהים. נשים שמעוניינות באמצעי מניעה הורמונלי יכולות כיום לבחור תכשיר פומי-יומי – גלולות, או תכשיר עורי-שבועי – מדבקת אוורה, או תכשיר נרתיקי-חודשי – NuvaRing או זריקה-תלת חודשית – סאינה. יש להדגיש שהתכשיר האחרון, שמכיל פרוגסטין בלבד בניגוד לאחרים שצוינו, לא מבטיח סדירות של המחזור. גלולות ששיווקן החל לאחרונה בישראל מציעות לראשונה שימוש באסטרדיול הטבעי, פרוגסטוגנים רבי עוצמה חדשים, קיצור משך ההפסקה בין החפיסות ונטילה ברצף של הגלולות.
זמינות אמצעי המניעה החדשים עשויה לעודד נשים נוספות לבחור ולהתמיד בשימוש באמצעי מניעה יעילים ובטוחים. שביעות הרצון הגבוהה שמדווחת על ידי הנשים שמשתמשות בתכשירים החדשים למניעת היריון, אמורה להבטיח גם היענות גבוהה יותר והתמדה בשימוש בהם.